与医院打官司，最怕碰到的是病历伪造、篡改、涂改。这既是法院审理中的难点，也是司法鉴定中的难点，往往成为医疗诉讼久拖不决的重要原因。对法院，往往认为，病历上的瑕疵属于医学专业性问题，无力作出判断，应由鉴定机构评判；而鉴定机构，则认为，病历上的瑕疵属于证据的真实性问题，鉴定机构无权裁决，应由法庭通过质证得出结论。双方貌似都有理，互相推诿，实际后果就是案件久拖不决。对当事人，则冒着极大风险，因为法院在审限的重压之下，在拖延几年之后，最终会作出决断，或认定病历真实而强行鉴定，或认为患方不配合鉴定而予以驳回，只有极少数会作出对患者有利的裁决。

　　如何处理诉讼中病历的伪造、篡改、涂改，考验着原告律师的智慧、勇气和策略。由于病历瑕疵类型多样，是否影响鉴定结论也不一而足，不可能有统一的应对办法，必须根据具体个案采用不同策略。故本文仅从我代理的几个典型案例分析评判。

　　案例一、根据病历封存情况判断是否可作为鉴定检材。

    患者，男，50岁。因多囊肾伴尿路出血而入院，患者有原发性高血压。入院第三天，医方开始静脉使用垂体后叶素止血。用药当日，患者即觉头痛，医生未停药，反而加大剂量继续使用。后患者突然昏迷，10天后死亡，未作尸检。死亡后10小时，患者家属到医院复印并封存全部住院病历。诉讼时，医院提交了封存的病史原件，经我核对，尚缺少医嘱、昏迷后的病程记录等，此时医方再次提交了未经封存的部分医嘱和病程记录原件，我们不认可补交部分病历的真实性，理由是未与原封存件一并封存，医方无法证明其真实性。而医方辩解，提交的是原件，原件就是真实的。后法院不听我方意见，坚持送鉴定。此时不宜硬顶，否则法院会直接驳回。到鉴定中心后，我再据理力争，阐明未封存件无法作为鉴定检材的理由，要求鉴定中心中止鉴定退回法院重新质证。后中止。中止函退回法院后，法院再组织质证，此次质证后，法院同意不将未封存的医嘱、病程记录作为鉴定检材，但必需继续鉴定。我同意。此时鉴定中心认为，由于缺乏必要的医嘱、病程记录，鉴定无法进行，遂下终止鉴定函。后法院依法判决医院承担全部责任。

　　案例二、以笔迹鉴定等物证方法判断病历真实性。

    患者，女，23岁，在校大学生。因服用丁内酯中毒而送医院急救。到达急救室后，患者出现心跳呼吸骤停，据在场同学见证，心跳停止时间约5分钟，但医院病历的时间却为17分钟，仔细观察17分钟似为描画或添加而来。后患者虽经抢救仍不免死亡。起诉后，医院声称患者死亡系药物中毒后出现心跳呼吸骤停并发生不可逆脑损伤，与医疗行为无关。我指出医院抢救中存在若干过错，并指出病历上的心跳停止17分钟存在书写瑕疵，坚持对该数据进行物证司法鉴定。后被法院采纳，经鉴定该17分钟系添加形成。患者胜诉。

　　案例三、根据患者自己保管之病史如出院小结判断病史原件伪造。

    患儿，女，1岁。因出生后出现臂丛神经损伤而提起诉讼。患儿母亲出院时携带了出院小结。后在法庭上，医院当庭交提交了病历原件。我经核对病历原件，虽无任何涂改、篡改行为，但发现新生儿出生记录、病程记录、分娩记录中记载的新生儿APGAR评分的数据与患儿母亲自己保管的出院小结上的数据不一致。病历原件中的数据为一分钟4分，5分钟10分；而患方自己保管的出院小结中的数据则分别是一分钟5分，5分钟9分。我当庭提出，新生儿评分是判断新生儿出生时生命体征的重要指标，系在新生儿出生后立即完成，病历中只能出现一个APGAR评分，现两个评分不一致，足以证明医方病历存在系统性伪造，不同意法庭提交医学会鉴定。但法庭表示，无论如何，医疗诉讼必须鉴定，至于是否可以从APGAR评分推定病历伪造，由医学会决定。此种情况，我们同意先提交医学会。到医学会后，我提交了详细论证病历存在系统性伪造的陈述书，但医学会不予理睬，坚持安排抽签。到抽签现场，我们再次当面解释理由，并拒绝抽签。后医学会中止鉴定并退回法院。同样，法院不得已，再次组织对病历质证，我们表达了同样的理由。法院又送医学会再鉴定，此时医学会很快出具了鉴定终止函。但法院仍不死心，又委托某大学司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，该大学也出具了因病历原因无法鉴定的函。最后，法院判决医院承担主要责任。

　　案例四、根据患方提前复印之病历与病历原件对比。

    患儿，女，1岁。因先天性房间隔缺损而到某儿童医学中心行房间隔修补术。术中患儿突然出现三度房室传导阻滞，不得已安装临时性心脏起搏器。后改为安装永久性心脏起搏器。术后不久，家属复印了手术记录。出院后半年，家属聘请某律师提起诉讼。诉讼过程中，该律师发现家长在出院前复印的手术记录与医院在诉讼中提交的手术记录明显记录不一致，主要是患者术中心跳停止后出现的复律变化不一致。经质证，法院同意以患方手术记录为依据进行医疗鉴定。首次鉴定时，患方代表未提出中止鉴定意见也未提出病历矛盾影响鉴定结论的意见。后鉴定结论认为病历虽有瑕疵，但不影响心脏手术出现三度房室阻滞及安装永久性起搏器系该类手术不可避免之并发症的结论，医院无过错，不构成医疗事故。此时家属才找到我。介入后，我发现案件极其艰难，欲胜诉必须申请再次鉴定，但如真进入再次鉴定程序，又结果难料。且法官明确告诉我，现已经有了一个鉴定结论，如果你们不同意再次鉴定，那就根据首次鉴定判你们败诉。法官同时也告诉我，既然你们认为医院手术记录有两份，那我们法庭可以裁定再次鉴定时还是采信你们那一份。我调整诉讼策略，决定同意再次鉴定，且同意进入实质性鉴定程序。后在鉴定现场，我面对七位专家，准备了两套方案，一是着重阐述了手术记录不一致对鉴定鉴定结论的重大影响；二是根据我方保管的手术记录，不能排除术中损伤心脏传导束，导致三度房室传导阻滞。后医学会七位专家经讨论一致认为，鉴于病历存在重大矛盾，难以形成鉴定结论，决定终止鉴定。最终法院判决医院承担全部责任。

　　案例五、患者，男，66岁。因输尿管结石而到某专科医院作气压弹道碎石手术。

    术后，医生告诉他，术中发现结石巨大完全堵塞输尿管，且局部化脓，输尿管约5CM完全坏死，附近腹腔形成6-200px大小炎性包块。不得已，术中作了输尿管近端封闭，远端旷置，并在膀胱作了腹壁造瘘，今后尿液将从腹壁造瘘袋引出。患者听后犹如晴天霹雳，因为之前医生从未这样讲过。后复印到了手术记录，对此作了同样描述。我接受代理后，也一度陷入困惑。因为即使我知道患者的输尿管不是术前已有断裂，而是术中操作不当损伤，但手术记录写得清清楚楚，明明白白，想要推翻手术记录，让法庭确认手术记录系伪造，是根本无法完成的事情。我仔细研究了病历，终于找到了漏洞，我确信根据患者的临床表现、症状、体征，相关检查结果，不足以证实手术记录之真实，鉴定专家完全有能力查清这一事实，也一定会接受我的观点（具体可见另一博文“编造手术记录，鉴定构成手术记录”）。于是，我决定同意法庭直接委托医学会进行鉴定。在鉴定现场，我详细分析患者的病史，并得出唯一结论，医方的手术记录是伪造的，患者的输尿管只可能是术中操作不当所致。后医学会鉴定专家一致分析认为：医方手术记录中关于输尿管坏死及腹膜后包块缺乏病史、体征、影像学及病理学等依据，故推定术中发生右侧输尿管损害与手术操作有关，发生输尿管损伤后，关闭输尿管切口近端，处理措施不当。医方存在过失，构成医疗事故，承担主要责任。