在医保支付方式改革不断深化的背景下，医保部门已建立起覆盖全流程的智能监管指标体系。本文重点解析临床实践中最具代表性的八大核心监管指标，揭示其背后的医疗质量内涵与运行逻辑，为医疗机构提供精准的改进方向。

　　一、服务结构合理性指标

　　门诊住院比例异常

　　门诊住院比例=门诊就诊人次/同期住院人次，反映医疗机构服务结构合理性。以某市平均比值为例，三级医疗机构18:1，二级医疗机构10:1，一级医疗机构20.:1，超出范围提示可能存在"低标入院"或"分解住院"现象。举个例子，某医院该比值突降至地区平均比值以下，经核查发现存在将符合日间手术指征病例转为普通住院的情况。

　　住院病例增幅异常

　　年度住院量增长率超过区域平均增幅30%即触发预警。需结合CMI值（病例组合指数）综合判断，若CMI未同步上升则可能存在医疗服务诱导医疗需求。举个例子，某院通过DRG管理系统发现科室住院量激增25%，但CMI下降0.12，涉嫌低标准入院的可能。

　　二、费用控制核心指标

　　医保外费用占比高

　　自费费用占比超过15%需启动专项稽核。重点监控高值耗材、特需服务项目使用合理性，核查是否存在转嫁住院药品、耗材费用至门诊的现象。举个例子，医院肿瘤科自费占比达28%，溯源发现存在超适应症使用靶向药物现象。

　　常见高发病费用差异

　　建立常见病种费用基准库，对偏离度超过20%的病例实施穿透式审核。举个例子，如社区获得性肺炎费用中位数应为6800元，某院连续三月均值达9200元，经分析发现存在过度使用高级抗生素问题。

　　医疗质量监测指标

　　CMI值异常增幅

　　病例组合指数季度波动超过0.15需启动质量评估。举个例子，某三甲医院CMI值从1.02跃升至1.24，核查发现存在"高编高套"行为。

　　再住院率异常

　　30天非计划再住院率超过4%即触发预警。该指标的异常，预示院内存在“分解住院”的可能。举个例子，某院将重症监护转出至普通科室病房的患者进行办理再入院手续操作。

　　三、DRG支付核心指标

　　DRG病组病例数变化

　　某病组病例数月增幅超过50%需重点监控。举个例子，某院"KB1冠状动脉介入治疗"病例数环比增长80%，经分析存在放宽支架植入指征情况。

　　CC/MCC增幅异常

　　伴有一般并发症（CC）或严重合并症（MCC）病例占比异常反映编码准确性。举个例子，某院通过使用第三方分组器，将未产生医疗资源消耗的疾病作为其他诊断进行编码上传医保，涉嫌高套诊断。

　　实践应用建议：

　　建立"三维分析模型"：横向比对标、纵向比趋势、结构比合理性。

　　实施"PDCA质量改进循环"：指标预警-根因分析-制度修订-效果追踪。

　　构建院内智能监控系统：整合HIS、病案、医保等多源数据实时监测。

　　这些指标构成医保基金监管的"北斗导航系统"，既防范基金穿底风险，又倒逼医疗质量提升。医疗机构应建立这些指标管理的长效机制，将被动应对转化为主动改进，最终实现医疗价值的最优创造。未来随着大数据、人工智能技术的深度应用，指标监测将向实时化、精准化、预测化方向发展，推动医保监管进入治理新阶段。

　　作者；OpenDRG团队

　　来源：DRG打工人