2025年是“十四五”规划的收官之年，也是医保改革深化落地的关键之年。国家医保局及各地医保部门在这一年密集推出多项重要政策，旨在进一步完善我国医疗保障体系，提升医保基金使用效率，保障参保群众的健康权益。本文将为您详细梳理2025年医保改革的七大亮点。

　　1、药品耗材追溯码全场景扩围，强化全链条监管

　　药品追溯码是每盒药品的唯一“电子身份证”，根据不同包装层级，分为大码（药品最外层包装的追溯码）、中码（中间层级包装的追溯码）和小码（最小销售包装单元的追溯码）。参保人可通过国家医保服务平台APP的“药品追溯信息查询”模块，查询部分通过医保结算药品的全生命周期信息。正常情况下，一盒药品应仅有一条扫码销售记录，若出现多次扫码记录，则可能存在假药、回流药或串换销售等问题。

　　借助大数据分析，国家医保局能够通过药品追溯码精准打击串换、假冒、空刷等违规行为，保障用药安全并维护医保基金安全。截至2024年底，全国所有省份已完成药品追溯码的试运行，国家医保信息平台累计归集追溯码219.36亿条，覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团。

　　根据国家医保局规划，自2025年1月1日起，全面推行“码上”严监管，要求在2025年6月底前实现药品追溯码的“应采尽采、应扫尽扫、能接尽接”，覆盖生产、流通、销售全链条，进一步提升医保基金监管的精准度。

　　2、DRG/DIP 2.0版分组方案全面切换，助力医保支付精准化

　　随着中国医保支付方式的逐步改革，DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值支付）已成为医保体系的重要组成部分。2023年，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2023-2025年）》，明确提出从“试点探索”转向“全面深化”的2.0阶段目标。截至2023年底，全国超九成的统筹地区已开展DRG/DIP支付方式改革。

　　在此基础上，2024年7月23日，国家医保局发布《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，要求2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已开展的地区需在2024年12月31日前完成切换准备工作。相较于1.0版本的“扩面”，2.0版本更注重“提质增效”，优化分组结构，DRG分组方案包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs），DIP分组方案包含9250组国家核心病种目录，较1.0版本减少了2033组。

　　同时，国家医保局完善了五大配套机制：一是建立医保数据工作组，要求2025年3月31日前至少公布1次数据；二是优化特例单议机制，规范特殊病例的申报和审核流程；三是设置意见收集机制，广泛听取各方意见；四是健全协商谈判机制，优化支付政策；五是建立预付金机制，推动医保与医疗机构即时结算，提升医疗机构与医药企业的回款效率。这些机制推动医保支付从“粗放管理”向“精准治理”转变。

　　在目标上，国家医保局要求基金拨付时间由原来的不超过30个工作日缩短至20个工作日。2025年，全国80%左右的统筹地区将基本实现即时结算，2026年全国所有统筹地区将全面实现即时结算。

　　3、医保违规自查自纠常态化，落实医保支付资格管理

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但近年来，医保基金违规使用问题频发，严重影响了基金的安全和可持续性。为加强医保基金监管，国家医保局采取了一系列措施，推动医保基金使用规范化、透明化。

　　2025年，国家医保局要求定点医药机构开展全面自查自纠工作，自查范围从2024年的6个领域扩大至9个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学等重点领域。各级医保部门需在2025年3月底前，组织辖区内定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况进行自查自纠。自查自纠不认真、弄虚作假的机构将面临严厉处罚。

　　2025年，国家医保局要求定点医药机构开展全面自查自纠工作，自查范围从2024年的6个领域扩大至9个领域，新增肿瘤、麻醉、重症医学等重点领域。各级医保部门需在2025年3月底前，组织辖区内定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况进行自查自纠。自查自纠不认真、弄虚作假的机构将面临严厉处罚。

　　2024年为政策实施准备期，2025年起正式实施，计划三年内全面铺开。目前，河北、湖南、四川等省份已率先制定地方细则，更多省份预计也将跟进。

　　国家医保局通过“四不两直”飞行检查、大数据筛查等方式，提升监管精准性。同时，建立医保数据工作组、优化特例单议机制、设置意见收集机制等，推动医保支付从“粗放管理”向“精准治理”转变。

　　4、医疗服务价格立项指南加速落地，规范医疗服务价格

　　医疗服务价格项目是医疗机构提供诊疗服务的计价单元，涉及诊查、护理、手术、检查检验等费用。此前，由于医疗服务价格实行属地化管理，各省在项目数量、内涵和价格水平上存在较大差异，导致“同名不同项、同项不同价”等问题突出，既不利于规范管理，也不适应异地就医结算的需求。

　　为解决这一问题，国家医保局于2024年启动医疗服务价格项目统一规范工作，通过编制《医疗服务价格项目立项指南》，对各地医疗服务价格项目进行系统整合与规范。按照规划，改革分为三步推进：2024年底完成覆盖大部分学科领域的立项指南编制，基本完成顶层设计；2025年第三季度前，各省需完成落地实施；经过2-3年试运行后，适时推出新版全国医疗服务价格项目规范目录。

　　截至2025年3月3日，国家医保局已发布24项立项指南，部分省份已落地实施8-10项。例如，河北省和湖南省已发文落地8项，内蒙古落实9项，山西省落实10项。

　　此外，国家医保局还针对高价医疗服务项目开展价格规范治理。2024年，通过大数据筛查，已完成两批项目治理，涵盖14个检验项目。2025年1月1日起，中心静脉给药（如输液港PORT、PICC和CVC）相关价格政策调整成果陆续落地，进一步减轻患者负担。

　　5、医保个人账户跨省共济扩围，打破地域限制

　　“医保钱包”是国家医保局为参保人推出的一种新型医保支付载体，与个人医保码相关联，主要用于近亲属之间的医保个人账户资金跨省共济和互转。职工医保参保人可以通过“医保钱包”将个人账户资金转账给参加基本医保的近亲属，用于就医购药费用结算或居民医保个人缴费。

　　2024年12月2日，国家医保局在江苏苏州正式启动医保个人账户跨省共济改革，首批9个省份的31个统筹区已开通“医保钱包”功能。截至2025年2月4日，已有14个省份的117个统筹区开通医保钱包，包括河北、河南、安徽、西藏、四川、湖北等省份已实现全省（自治区）域范围内的全面开通。

　　2025年，医保个人账户跨省共济的试点范围将进一步扩大，更多职工医保个人账户可实现跨省支付近亲属的居民医保费用和就医购药费用。参保人可通过国家医保服务平台APP开通并使用“医保钱包”，操作简便且资金实时到账。

　　6、探索制定丙类药品目录，完善多层次医疗保障体系

　　我国基本医保药品目录目前分为甲类和乙类药品。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、价格较低的药品，参保人使用时可全额报销；乙类药品则是疗效确切但价格较高的药品，参保人需部分自付。

　　为了进一步完善多层次医疗保障体系，国家医保局正在探索制定丙类药品目录。丙类药品目录将作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度高、临床价值显著、患者获益明显的药品，但这些药品因超出“保基本”定位，暂时无法纳入基本医保目录，患者使用时需完全自费。

　　国家医保局计划在2025年内发布第一版丙类药品目录，并将引导惠民型商业健康保险将其纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可使用该目录。这一举措旨在促进商业健康保险的发展，减轻群众就医负担，同时为创新药的多元支付机制提供支持。

　　7、未及时缴费产生待遇等待期，规范参保管理

　　2024年8月26日，国家医保局等部门发布《关于做好2024年城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》，正式拉开了2025年度城乡居民医保参保缴费的序幕。同月，国务院办公厅发布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，标志着基本医保政策的重大变革。

　　根据该指导意见，自2025年1月起，城乡居民医保的固定等待期调整为3个月。除新生儿和其他特殊群体外，未在集中参保期内参保或中断缴费的人员，需在缴费3个月后才能正常享受医保待遇。此外，对于未连续参保的人员，每多断保一年，固定等待期将增加一个月的变动等待期。不过，参保人每多缴纳一年费用，可减少一个月的等待期。

　　这些政策调整旨在引导参保人增强主动参保意识，推动医保制度的可持续发展，同时保障参保群众的合法权益。

　　2025年是我国医保改革的关键之年，多项新规的协同推进标志着我国医疗保障体系正加速向精细化、智能化、规范化转型。从药品全链条追溯到支付方式改革，从常态化自查自纠到医保支付资格管理，从跨省共济扩围到多层次保障体系完善，每一项改革都在筑牢群众健康防线。通过预付金制度、即时结算等创新机制，医疗、医保、医药“三医联动”将向纵深发展。随着改革落地，民众对优质医疗服务的获得感和安全感将持续增强，一个更加高效、可持续、贴近民生需求的医保体系正在加速成型，为全民健康保驾护航。

　　来源：东方医疗器械网