2024年12月11日至12日中央经济工作会议在北京举行。会议确定，要实施医疗卫生强基工程，制定促进生育政策。那么，有关部门如何抓好这一“工程”落实？还有哪些政策不利于这一“工程”推进？今天笔者就在这里与大家聊聊。

　　发改、卫健将协同发力

　　2025年1月3日，国务院新闻办公室举行“中国经济高质量发展成效”系列新闻发布会。发布会上，国家发展改革委副秘书长袁达就保障和改善民生相关内容进行详细介绍。

　　袁达表示，2025年，国家发展改革委将持续加大保障和改善民生力度，采取更多惠民生举措，切实增强人民群众的获得感。其中，将更大力度支持公共服务补短板建设，统筹用好政府投资资金，加大社会民生项目支持力度，完善“一老一小”设施布局，实施医疗卫生强基工程，让更多群众在家门口享受更加优质的医疗服务。

　　3月6日，国家发改委主任郑栅洁在十四届全国人大三次会议经济主题记者会上表示，要着力解决群众难事，比如看病就医，部分基层还存在缺人才、缺设备问题，群众看病也经常要到大城市大医院。今年将实施基层卫生强基工程，为人口较多的县乡两级配齐急需医疗设备，健全高水平医学人才向县、乡下沉机制，力争实现小病不出市县、日常疾病在基层解决。

　　3月9日，十四届全国人大三次会议举行记者会，国家卫生健康委主任雷海潮表示，在医疗卫生强基工程方面主要从基层、基础和基本三个方面进行谋划。

　　第一方面是强基层，今年要进一步推动紧密型县域医共体，实现90%以上的县域达到紧密型标准，到2027年底，紧密型县域医共体基本实现全覆盖。把县、乡、村三级的资源和服务联系起来，县医院要发挥好牵头和带动的作用，支持基层。

　　第二方面是固基础，要进一步提升基层服务能力，三级医院要帮扶二级医院，二级医院要带动一级、带动基层。在乡镇，要有中级以上职称的专业人员，为居民提供长期的有质量保障的医疗服务。要进一步加强基层的信息化能力，应用人工智能辅助技术，提升基层的服务能力和水平条件。督促指导各地进一步提升和更新基层医疗卫生机构设备设施水平，优化改善看病就诊的条件。

　　第三方面是保基本，政府工作报告提到，今年人均基本公共卫生经费要再增加5元钱，达到人均99元，提升后，将在优化服务内容、提升服务频次、保障服务质量方面进一步改善。将中央部署的医疗卫生强基工程进行细化和实化。在工作安排上，国家卫健委正在会同国家发改委等制定实施方案。

　　2018年以来，基层诊疗量占比呈持续下降趋势

　　据国家卫生健康统计公报，2018年末，全国医疗卫生机构床位840.4万张，其中：医院652.0万张（占77.6%），基层医疗卫生机构158.4万张（占18.8%）。每千人口医疗卫生机构床位数增加到6.03张。

　　到2023 年末，全国医疗卫生机构床位达到1017.4万张，其中：医院800.5 万张（占78.7%），基层医疗卫生机构182.0万张（占17.9%），每千人口床位数增加到7.23 张。

　　上述数据表明，从医疗机构床位规模看，六年间医院床位增量远远大于基层医疗机构，占比也由77.6%增长到78.7%，而基层由18.8%下降到17.9%。

　　从下图可以看出，机构数也呈现相同的变化。医院由3.3万家增长到3.8万家，而乡镇卫生院由3.6万家下降到3.4万家。

　　与机构数和床位规模相比，更能体现医疗服务能力的是诊疗量和住院病人数。

　　2018年，全国医疗卫生机构总诊疗人次83.1亿人次，其中医院35.8亿人次（占43.1％），基层医疗卫生机构44.1亿人次（占53.1％）。与上年比较，医院诊疗人次增加1.4亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次减少0.2亿人次。

　　2023 年，全国医疗卫生机构总诊疗人次 95.5 亿，其中医院42.6 亿人次（占44.6％），基层医疗卫生机构 49.4 亿人次（占51.8％）。尽管基层诊疗量也在增加，但增幅明显低于医院，占比已经由53.1%下降到51.8%。

　　入院人数，2018年，全国25453万人，年住院率为18.2%，入院人数中，医院20017万人（占78.6％），基层医疗卫生机构4375万人（占17.2％），与上年比较，医院入院增加1017万人，基层医疗卫生机构入院减少75万人。

　　到了2023年，全国医疗卫生机构入院人次30187.3 万，居民年住院率为21.4%，

　　总入院量中，医院24500.1 万人次（占81.2％），基层医疗卫生机构 4545.1 万人次（占15.1％）。

　　在医疗机构数、床位规模、门诊诊疗量和入院人数占比全面下降的情况下，实际上出现了人才、病人和医保基金三个虹吸，这也是住院率飙升、医保基金吃紧的根本原因。

　　紧密型医共体监测评价指标体系（2024版）中的4.5项医保指标

　　2019年，国家卫生健康委启动在全国开展紧密型县域医共体建设试点。2020年，国家卫生健康委、国家医保局、国家中医药局制定印发了《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》。

　　2023年12月，经国务院同意，国家卫生健康委等10部门联合印发了《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》，将紧密型县域医共体建设由试点转向全面推进。并且明确要求2025年年末要实现90%的县域紧密型医共体覆盖。

　　为及时总结和评判医共体建设的进展情况，国家卫生健康委组织制定了《紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系（2024版）》（以下简称《指标体系》），并印发《通知》。

　　该《指标体系》在试点阶段评判标准和监测指标体系基础上，结合新的政策要求和前3年监测情况对评判标准和监测指标体系进行修订，重点体现人员、技术、服务、管理下沉基层导向和紧密型要求，同时，为落实中央为基层减负精神和要求，《指标体系》精简指标数量，进一步提高指标的针对性和敏感性，将评判标准和监测指标合并，总体指标数量减少到14条，其中定量指标11条，定性指标3条。供各地对照标准稳步推进紧密型县域医共体建设。在3项定性指标中，明确要求“牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议”作为“紧密型”的评价标准，也就是说，如果医保经办机构不这么做，医共体就不是完全的“紧密型”。主要通过政策文件、实物及资料佐证、访谈调查等综合评判，以有明确的制度安排并已组织实施为标准。

　　在11项定量指标，来源于卫健部门的有6.5个，来源于医保部门的有4.5个。在这4.5项指标中，4个分别是医保基金县域内支出占比（不含药店）（%）（=县域内定点医疗卫生机构医保基金支出/全县医保基金支出总额（不含药店）×100%）、县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比（%）（=县域内定点基层医疗卫生机构医保基金支出/县域内全部定点医疗卫生机构医保基金支出×100%）、参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率（%）〔（1）参保人在县域内住院人均费用（元）=全县参保人县域内住院总费用/全县参保人县域内住院人数；（2）参保人在县域内住院人均费用增长率（%）=（本年度全县参保人在县域内住院人均费用-上一年度全县参保人在县域内住院人均费用）/上一年度全县参保人在县域内住院人均费用×100% 、参保人县域内住院人次占比（%）（=全县参保人县域内住院人次/全县参保人住院总人次×100% ）。0.5个指标是县域内慢性病健康管理人群住院率（%）（=年内慢性病健康管理人群在医保系统中有出院记录的人次数/县域内慢性病患者建档人数×100% 慢性病主要是高血压和糖尿病，管理建档人数需符合国家基本公共卫生服务项目要求。由于该指标数据涉及卫生健康行政部门，数据来源于地方医保部门和卫生健康行政部门，故算0.5）

　　这里之所以利用这么大篇幅介绍最新监测评价指标体系，就是想说明，在国家全面推进紧密型医共体建设中，医保部门承担着举足轻重的任务，扮演者非常重要的角色，而且这些指标也是医疗卫生强基工程的核心指标。不但如此，只有高质量完成了这些指标任务，县域防病治病和健康管理能力才能明显提升，县乡村三级协同支持关系才能进一步夯实，乡村两级服务水平才能明显加强，医保基金县域使用效能才能不断提高，群众获得感才能进一步增强，同时住院率飙升才能得到有效遏制，医保基金才能更加安全。

　　强基层，医保政策需要做六方面改变

　　那么上述指标，怎么才能实现？是医保部门不得不深思的问题。从目前情况看，一些不利的保政策需要做出及时必要的调整。

　　一是医保目录“三限”要调。自2020年7月国家医疗保障局1号令《基本医疗保险用药管理暂行办法》出台后，基本医保药品目录由之前的五年一调变为一年一调。《暂行办法》规定，对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围，对于企业极其利好。对于基本药物，《暂行办法》规定，支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》，而这一点，实际上将之前《国家基本药物目录管理办法》实施时“基药全部纳入医保目录”并要高于医保目录报销的规定废弃了。

　　在实际执行过程中，医保药品对基层医疗机构“限二级及以上医疗机构使用”、“限副主任医师以上职称医师使用”、“限某某病种患者使用”的“三限”也极大限制了基层用药。

　　根据《暂行办法》，在医保用药的管理与监督一章，明确规定，将《药品目录》和相关政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性和费用审核，定期开展监督检查。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩。这一条实际上是允许基层医疗机构使用“非医保药品”的，但由于后来集采政策实施后，基层用药限制更多。听说，由于集采药品质量风波后，一些大城市大医院放开的原研药使用，但基层仍然受限。

　　第二是集采要考虑质量与供应。尽管有关部门并不承认集采药品存在质量和供应问题，但实际上仍然无法打消普通群众的顾虑。两会报告提出，要“优化药品集采政策，强化质量评估与监管，让人民群众用药更放心”。由于集采主要关注降价，很多药品价格砍到了地板价，实际上造成边远地区基层医疗机构配送不足，影响了群众用药。

　　另外，根据2015年国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）要求 ，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。实际上这一政策一直没有被执行。

　　去年11月，国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等六部门联合发布了《关于改革完善基层药品联动管理机制 扩大基层药品种类的意见》。《意见》提出，到2024年底前，紧密型县域医共体需及时调整用药目录，并建立动态优化机制，加速处方集中审核制度的建立。基层医疗机构可根据实际需求适当增加用药品种，并推动乡村联动。从2025年起，乡镇卫生院用药品种将与县级医院保持同步联动，其他医疗卫生机构持续优化用药结构。各省将分类明确县（市、区）域内基层用药采供用报联动管理的机制化措施。到2027年，紧密型医联体内药品联动管理体制和运行机制将全面建立。但增加的药品能不能纳入基层医保报销仍然不可知。

　　三是要给医疗机构和患者更多的选择权。实际上，不管政策如何优化调整，但如果所有制度还建立在“行政许可”的条件下，只有允许才可以干，那社会永远缺乏活力，应该提倡的是“法无禁止皆可为”。基于此，建议医保部门，可以明确医保报销目录，而对于医保不报销的让患者自费，让医疗机构使用，把更多的医疗用药选择权还给医疗机构和患者。

　　四是飞检要区分骗保和不规范使用医保基金。当前，医保基金监管已经走向法治化、常态化、协同化和智能化，但一些地方的检查还欠规范，一些飞检专家有权任性，对于本专业之外的问题横挑鼻子竖挑眼，在使用大数据智能监管时，不加区别将大量可疑数据传给医疗机构，要求做出解释说明，而且经常用今天的政策规定去倒查“历史旧账”，给医疗机构和医务人员造成了很大的额外负担。希望飞检专家要更接地气和专业。

　　五是推进按病种付费要与基层实际相结合。从目前情况看，医保DRG/DIP今年就将全面落地实施，实现统筹区域、医疗机构、住院病种和医保基金四个全覆盖，从目前情况看，一些地方政府统一建设的医疗机构HIS系统时间过久，没有升级，不能适应医保按病种付费数据需求；还有一些地方医保部门，对于DRG/DIP业务不精，听说每月推送给基层医疗机构的“权重”或“分值”都在变，让医疗机构无所适从；医保部门对医疗机构的业务培训也存在问题，缺乏有力有效支持，总体上很多基层医疗机构都处于恐惧之中。

　　六是地方医保部门要提高监管水平。建议，医保部门要努力提高医保基金的监管水平，多多学习DRG/DIP支付制度改革的基本知识，自己先要学通弄懂，然后才能更好的指导医疗机构。

　　强基工程应该抓住痛点立足难点找到着力点

　　可以这么讲，没有医保的参与，没有医保真心赋能，强基工程最终也难以取得好的成效。发改可以盖房子、配设备，卫健可以出点子、要求上级医院下派人员、技术、服务和管理，解决基层临时性困难，但二部门都无法解决利益联结机制问题，正如三明医改经验中，实现医疗、医保、医药协同发展与治理必须发挥三大作用，即医疗服务价格调整的关键作用、医保基金打包的引导作用、健康绩效薪酬的激励作用。

　　现在，我国医疗卫生服务体系存在的根本问题就在于体系碎片化，上下级、各类机构都是零散的；资源不整合，所有医疗卫生单位信息不通，互不关联，各顾各；功能不健全，一些医疗卫生机构能力欠缺，缺位越位并存；链条不完整，不能实现防、治、康、管、护全生命周期、全人群服务；特别是医疗服务追求的目标与人民群众所希望的目标不一致，医院追求多看病多挣钱，病人希望不得病少得病慢得病，看病更舒心服务更体贴，花钱更有保障。在县域，表现在县级不强、乡级不活、村级不稳、上下不联、信息不通，这也是新医改投入大量资金，难以取得满意结果的根本原因，这也是为什么经历十五年医改之后，我们又提出要进行医疗卫生服务体系重塑和优质医疗资源整合共享，建立紧密型医联体，在之前强基层保基本建机制基础上又重启“强基工程”的根本原因。

　　所以，对于医保部门除了上述六方面要改变之外，最重要的还是按照三明经验实行医保基金打包，落实按年度按县域按人头将医保基金打包给牵头医院，实行结余归己超支不补。这也是医保赋能强基的着力点，只有这样，才能抓住痛点立足难点。因为只有责权利对等了，我相信医疗机构一定会找到自己的发力点。

　　来源：老徐评医