当下，各级各类医疗机构都处于比较艰难的时刻，不少医疗机构纷纷倒闭（2月20日，成都西部中西医结合医院有限公司破产；2月7日，唐山南湖医院突然破产倒闭）。

　　通过全国企业破产重整案件信息网站，以“医院”为关键词搜索2025年开年以来的公开公告，包括破产审查案件、破产案件、强制清算申请审查案件、强制清算案件在内的案件，截至2月26日已达到了81件。据公开数据表明，单在2024 年这一年，全国便有将近500 家医院步入破产或重整程序。在这些倒闭的医院中，一般只有大型的才会引起关注，而已经关门歇业的或者半死不活的到底有多少，不得而知，特别是县及县以下基层医疗机构和民营医院，运营艰难的更多。

　　据悉，造成医院运营艰难甚或倒闭破产的原因各不相同，但比较一直的看法是医疗机构不适应目前的医保改革政策是主因。而作为医保部门，因为对基金安全监管的敬畏，从成立之日起一直在矢志不渝的推进集采、严格的医保基金监管和按病种付费。然而，这一系列改革，让人感觉就像手抓沙子，越用力，留下的沙子越少，于是乎，住院率飙升、基金征缴越来越难，而基金盘子却越来越吃紧……

　　怎么突破这一困局找到解法，是摆在医保部门面前的头等大事。

　　“三管”的核心是医保基金打包

　　在正在进行的十四届全国人大三次会议分组讨论时，全国人大代表、福建三明市委书记李春围绕“持续深化三明医改，为人民健康提供保障”作了发言。

　　李春指出，三明是全国医改的“探路者”，自2012年以来，在福建省委、省政府领导下，将党中央决策部署转化为实践成果。三明医改体现了人民至上、敢为人先，其经验值得各地因地制宜借鉴。

　　面对人口老龄化等新挑战，三明市持续探索推动医疗服务模式从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，形成了“有人管、愿意管、管到位”的“三管”改革路径。

　　一是建机制，让健康“有人管”。三明重构了县域医疗卫生服务体系，组建“紧密型”县域医共体，让县乡村三级公立医疗机构成为“一家人”，共同承担区域内群众健康“守门人”的责任。地方政府则落实好财政补助政策，为医疗机构坚守公益性、当好“守门人”保驾护航。

　　二是增动力，让医生“愿意管”。为引导医共体的医疗行为向追求健康效益转变，三明用了三招。第一招是基金打包支付，把医保基金按年度、按县域、按人头包干给县域医共体，明确“超支不补、结余留用”，倒逼医共体从“治病”转向“防病”。第二招是全员岗位年薪制，切断医生收入与创收之间的联系。2011—2023年，全市二级以上公立医院医生平均年薪从5.65万元增加到19.56万元。第三招是医疗服务价格动态调整，让医务人员技术劳动价值得以体现。改革以来，三明持续挤压药品流通领域虚高水分腾空间，并先后12次调整医疗服务收费标准1.04万项次，转移增加医院的医疗服务收入达97.3亿元。

　　三是看成效，把慢性病“管到位”。通过对疾病谱、死因谱的研究发现，当前慢性病仍是居民病亡的主因。三明把预防作为最经济最有效的健康策略，对基层就诊的四类慢性病患者实施一体化管理，医保全额报销39种基本药物。目前，三明正在联合上海交通大学医学院附属瑞金医院建设“六病共管”体系，打造“防、筛、诊、治、管、康”全链条健康管理闭环模式。三明医改以较少的卫生资源，实现了较高的健康效益。2023年，三明市人均预期寿命达80.19岁，高于全国平均水平；近3年出院患者满意度居全省首位。

　　李春这一发言与2024年8月30日国家卫生健康委员会“推广三明医改经验”主题发布会三明市副市长张元明发言内容一致。他说，三明市在深化医疗、医保、医药协同发展和治理过程中，始终坚持“三医联动”，寻找和凝聚改革的最大公约数，保障改革发展可持续。突出抓好三个重点：

　　一是发挥医疗服务价格调整的关键作用。过去11年，他们共调整11批次共1.04万项次医疗服务价格，今年已经启动了第12次调价，由此增加医疗服务收入，不断健全了公立医院补偿机制，体现了维护公益性、调动积极性、促进均衡性。

　　二是发挥医保基金打包的引导作用。2018年以来，他们按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用，建立“超支不补、结余留用”的激励约束机制，同时明确医保基金结余部分纳入医院的医疗服务性收入，健康促进经费可从医疗机构的成本中列支，有效引导公立医院从过去的“以治病为中心”向“治已病”以“治未病”并重转变，而且有效遏制了过度医疗行为。

　　三是发挥健康薪酬制度的激励作用。2021年以来，他们探索按健康绩效取酬的全员岗位年薪制，将基本年薪与岗位职责挂钩、绩效年薪与考核结果挂钩，增强健康导向作用，激励医务人员的价值取向和老百姓的健康诉求同向而行，医生的平均年薪由改革前2011年的5.65万增加到2023年的19.56万元，医务人员获得感得到了进一步增强。

　　2024年5月24日，国家医疗保障局印发了关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知（医保函〔2024〕25号）。通知明确，要加大医保支持基层医疗机构力度。通知指出，发挥医保基金导向作用，进一步支持基层医疗卫生服务体系建设，逐步提高资源配置和服务均衡性，引导患者在基层就医。落实对紧密型县域医共体开展医保总额付费的要求，探索将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位，综合考虑基金收支、人员结构、历史费用、疾病谱变化等因素，合理编制医共体总额预算指标。完善紧密型县域医共体绩效考核体系，突出服务质量和数量、分级诊疗情况、群众满意度等指标，将考核结果与结余留用政策挂钩，按规定向医共体牵头医疗机构及时拨付结余留用资金，并通过牵头医疗机构在医共体内部合理分配。

　　医保应切实落实“将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位”

　　尽管医保在学三明经验专文中做出了明确要求（如上），而在其他具体政策中，却没有看到类似规定。

　　我们认真学习了国家医疗保障局办公室印发的两个非常重要的文件，一个是按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知 （医保办发〔2024〕9号 ），一个是《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》的通知 （医保办发〔2025〕2号），其中所有医保基金支付的对象还是“各医疗机构”，没有一处提到“医共体牵头医院”，显然从医保基金实际运行的“惯性”看，仍然没有“将紧密型县域医共体整体作为医保预算单位”。

　　医保基金打包还应该理清三个问题

　　一是“紧密型”到底应该不应该是打包的前置条件。从很多地方出台了医保基金打包文件看，几乎无一例外的都将“紧密型”作为“医保基金打包”的前置条件，而查阅更高层有关部门文件并没有这样的规定。

　　不但如此，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室等四部门联合印发的紧密型县域医疗卫生共同体监测指标体系（2024 版）中明确要求“牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议”。人所共知，医保对医疗机构使用医保基金的监管最主要的也是唯一的根据就是“医保协议”，显然，“牵头机构能够代表全部成员单位与医保经办机构签订协议”也就意味着医保有啥事可以找“牵头机构”，也就是说“牵头机构代表全部成员单位与医保经办机构签订协议”是“紧密型”的前提条件，而协议中一般会约定“打包”。

　　二是医保基金打包到底是按收入预算还是支出预算。根据《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号），仅仅要求，完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，……完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。至于如何进行“总额预付”并没有明确。

　　据国家医保局权威人士公开回应，对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。由此可见，医保部门对于医保基金打包的意思是按照“支出预算”。

　　但三明“按县域、按年度、按人头将医保基金打包给各总医院使用”，显然不是这个意思。

　　三是结余留用到底怎么“留”怎么“用”？按照紧密型医共体建设的指导意见“结余留用，超支合理分担”，但对于什么是结余？结余怎么“留”怎么“用”并没有明确，因此在具体执行过程中就变成谁有权谁说了算。在紧密型县域医共体总额付费政策下，一般认为的“结余留用”是指年底清算时，医共体实际发生的医保费用和年度总额预算之间的差值。对于怎么“留”，各地医保部门文件一般规定是按比例留给医共体牵头医院，比例根据成效考核结果确定。具体由医共体内部按照结余留用方案进行分配。但很多地方的留用方案千奇百怪，有的方案很“奇葩”，如结余10%以内归医院，结余20%-30%医保医院各一半，结余30%以上归医保；超支10%以内医院自担，超支10%-20%医保医院各一半，超支20%以上医院承担。有的地方结余全部由医保部门留用。

　　为什么说“以年度基金支出预算为基础”不行？

　　首先谈谈建设紧密型县域医共体建设的目的是什么？按照《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（国卫基层发〔2023〕41号），开展紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称县域医共体）建设，是提高县域医疗卫生资源配置和使用效率，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推动构建分级诊疗秩序的重要举措。建设紧密型县域医共体要深化“三医”联动改革，围绕“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标，通过系统重塑医疗卫生体系和整合优化医疗卫生资源，推进以城带乡、以乡带村和县乡一体、乡村一体，大力提升基层医疗卫生服务能力，让群众就近就便享有更加公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。最终实现管理体制运行机制进一步巩固，县域防病治病和健康管理能力明显提升，县乡村三级协同支持关系进一步夯实，乡村两级服务水平明显加强，医保基金县域使用效能不断提高，群众获得感进一步增强。

　　将这一段话概括起来讲，就是建设紧密型县域医共体就是要进行体系重塑与资源整合，最终实现强县域、强基层目标，一方面提高县域内诊治疾病能力，让更多病人留在县域内诊治，另一方面转变医疗卫生服务模式，即由治病为中心转变为“治已病”和“治未病”并重，最终实现辖区居民不得病少得病慢得病，有病能就近治。

　　基于此，紧密型医共体监测指标体系才将“医保基金县域内支出占比（不含药店）（%）”、“县域内基层医疗卫生机构医保基金支出占比（%）”、“参保人在县域内住院人均费用（元）及增长率（%）”、“参保人县域内住院人次占比（%）”、“县域内慢性病健康管理人群住院率（%）”作为医保基金使用效能的评价指标。

　　而要实现这样一个目标，必须学习三明：把医保基金按年度、按县域、按人头包干给县域医共体，并坚持“超支不补、结余留用”。

　　反之，如果以“以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标”，还要执行类似于上述“结余归己，超支合理分担”模式，你可以想象，医共体凭什么要省钱？又会以什么样的方式来获得更多结余？无他，肯定是将更多的病人转出去，也不可能投入精力去防病，其结果是医保基金使用效率更加低下，基金压力必然会越来越大，基层医疗服务能力只会越来越弱。

　　正如 2024年10月11日《中国卫生杂志》记者宁艳阳【述评】关于紧密型县域医共体医保总额付费的几点讨论 | 聚焦医共体打包付费③一文结尾所言：问题就摆在这里，关于解题方法也有不同的建议，且有很多地方已经进行了实操。现在去评说到底哪种解法是对的可能为时尚早，或者就像“先有鸡还是先有蛋”的问题恒久都不会有答案。但追求人民健康水平整体提升、医保基金更有效率使用的目标，鼓励因地制宜、敢为人先探索的方向，是必须坚持的。期待出现更多更优的解法。

　　来源：老徐评医