2025 年，医保基金监管力度持续升级……

　　据悉，国家医保局将于 4 月起启动 “四不两直” 飞行检查（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场），重点聚焦肿瘤、麻醉、重症医学等 9 大领域，结合大数据模型筛查异常数据，对医疗机构开展穿透式监管。面对高压态势，民营医院需构建系统性合规体系，从被动整改转向主动革新。

　　一、理解“四不两直”飞检的核心特点与检查重点

　　1、突击性与全面性

　　此次飞检以突击性为显著特征，医院无法临时“补漏洞”，日常运营的合规性成为关键。检查范围覆盖医保基金使用的全流程，包括诊疗行为、收费规范、病历管理、药品耗材采购等环节，甚至细化到“同一时间考勤与住院记录冲突”等细节。

　　2、重点领域与典型问题

　　新增三大领域：肿瘤、麻醉、重症医学首次被纳入重点检查范围，与此前的心血管内科、骨科等6大领域形成“9大攻坚方向”。

　　高频违规行为：重复收费（占违规问题的36%）、串换药品（17%）、过度诊疗（14%）等仍是监管重点。例如，部分医院将一次治疗拆分为多部位收费，或虚构“图文报告费”等捆绑收费。

　　定点药店风险：虚假购药、诱导空刷医保卡、倒卖医保药品等行为被重点打击，部分案例涉及医保基金套现高达数百万元。

　　3、数据驱动的精准监管

　　国家医保局通过大数据模型筛查异常数据（如住院率畸高、费用波动超5%），结合药品追溯码、DRG付费数据等，实现风险预警和精准定位问题机构。例如，2024年通过智能监管系统追回医保基金31亿元。

　　二、民营医院的应对策略：从合规管理到风险防控

　　强化内部管理体系

　　制度与流程标准化：依据国家医保局发布的217项典型问题清单，细化本地化操作规范，覆盖诊疗、收费、病历书写等环节，确保“有章可循”。

　　专项培训与责任落实：重点培训临床医生、收费人员和医保管理人员，结合真实案例（如无锡某医院骗保案）提升合规意识，明确岗位责任。

　　规范医疗服务行为

　　杜绝过度医疗：严格遵循诊疗规范，优先选择医保目录内经济有效的治疗方案。例如，避免无指征住院或虚构诊疗项目。

　　病历与收费管理：确保病历真实完整，收费项目与物价标准一致，定期自查是否存在分解收费、超标准收费等问题。

　　构建风险预警机制

　　大数据监测与自查：利用信息化系统实时分析医保费用数据，建立异常指标预警模型（如次均费用突增、DRG结算异常）。例如，河北省要求二级以上医院按季度提交耗材进销存数据，与医保结算交叉验证。

　　第三方审计与内部监督：引入专业机构协助核查医保数据，定期开展内部审计，形成“线上筛查+线下核验”的证据链。

　　配合检查与快速整改

　　主动清退违规资金：在3月31日前完成自查并清退违规使用的医保基金，避免因拖延被从重处罚。

　　建立应急响应机制：指定专人对接检查组，确保检查期间资料调取高效、沟通顺畅，避免阻挠检查引发的负面后果。

　　三、长效合规机制：从被动应付到主动革新

　　融入智能监管生态

　　民营医院需主动接入医保药品耗材追溯平台，实现“一物一码”全流程可追溯，避免因药品回流、虚假库存等问题被查处。

　　参与信用体系建设

　　国家医保局正推动“医保支付资格记分管理”，对违规人员实施驾照式扣分。医院应建立内部诚信档案，将合规表现与绩效考核挂钩。

　　探索合规创新模式

　　例如，通过DRG/DIP支付改革优化成本结构，或引入第三方管理团队提升运营透明度，将合规压力转化为提质增效的动力。

　　“四不两直”飞检不仅是监管手段的升级，更是倒逼医疗机构回归公益属性的契机。对民营医院而言，合规已非“选择题”，而是生存发展的“必答题”。

　　那些仍存侥幸心理、试图通过临时补漏应付检查的机构，或将面临支付资格降级、重点监管名单公示等严厉惩戒。在这场关乎生存的合规大考中，真正的赢家必属于那些早布局、真整改、建体系的先行者。

　　唯有将合规内化为日常运营的基因，才能在医保基金监管常态化的浪潮中行稳致远，实现社会价值与经济效益的双赢。