到2025年年末，按病种付费（DRG/DIP）在实现统筹区域、医疗机构、住院病种（90%）和医保基金（70%）四个全覆盖的前提下必须进入实际付费，这是铁板钉钉的事。

　　从目前来看，很多医疗机构仍然不适应这一改革，特别是县及县以下医疗机构，不少先期实施DRG/DIP的医疗机构都出现了大幅度亏损，分析其原因除了地方医保部门不专业之外，最主要的还是医疗机构没有建立起与按病种付费相协调的绩效薪酬体系。

　　建立在按项目付费基础上的绩效方案是亏损的根本原因

　　目前，大部分医疗机构的绩效方案仍然建立在按项目付费基础上，这种绩效分配主要建立在以服务数量多少来计算医务人员的绩效，包括门诊人次数、收住院人次数、做治疗、检查项目数，不管是传统的收入、收入减支出或有效收入、医疗服务性收入按比例计提，还是工分制、RBRVS（Resource- based relative value scale的简称，是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用）都是建立在按项目付费的基础上，只是变了个花样，而本质没变。这么做的结果都是刺激多看病人、多做检查多挣钱，并没有改变这样一个逻辑，与当下的按病种付费背道而驰。

　　按病种付费必须建立新的指标体系

　　建立与按病种付费相协调的新的绩效薪酬体系，首先必须积极主动实施变革，打破原有的按项目付费的绩效薪酬体系，不能再单纯按照看诊、收管病人数量和做诊疗项目次数来计算绩效业绩，应该按照总权重（DRG）或总分值（DIP），再加上包括入组率、有效收入、CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数等指标体系的新的综合绩效评价体系。具体见下表：

　　最彻底的绩效薪酬体系就是学习三明建立健康绩效薪酬体系

　　什么是健康绩效薪酬体系就是群众越健康看病住院次数越少，医务人员绩效薪酬越高，这才是医疗卫生服务的目标和正念。之前多年来，我们的医改不管怎么改，包括当下的集采、按病种付费，优质医疗资源扩容下沉与均衡布局，最终都无一例外的导致医疗资源的“马太效应”，这也是目前住院率飙升和医保基金水涨船高，愈发吃紧的根本原因。

　　最近，《健康报》专访了三明市人大常委会原主任、福建省医药卫生体制改革研究会副会长詹积富，从改革亲历者的角度，再谈他眼中的三明医改。文章的标题是《三明医改：始终与人民健康同向而行》。从标题就可以看出“人民健康”始终是三明医改的出发点和落脚点。

　　谈起三明医改经验，詹积富指出，改革医保体制是引擎，提高医保基金使用的健康效益。三明医改把医保基金的支付范围从医疗扩展到医疗和健康管护，按人头年度打包支付给健康管护组织，让医生的医疗行为与老百姓的利益诉求同向而行，真正让医生“左手做预防、右手下处方”。

　　组建健共体为抓手，为老百姓提供健康管护。三明医改打破体制、编制等方面壁垒，不断完善紧密型医共体建设，明确健康管护主体、对象、职责、经济利益，形成县乡村、人财物一体化、一本账、一家人的格局，真正为老百姓提供健康管护。

　　以岗位目标年薪制为“牛鼻子”，强化以人民健康为中心的医疗行为价值取向。三明医改废除了绩效工资与药品耗材挂钩的薪酬分配制度，实行工资总额核定下的全员岗位目标年薪制，以基本年薪为主、绩效年薪为辅，绩效年薪与医保基金结余和医疗服务性收入相衔接。医务人员考核弱化医疗收入和医疗数量多与少的因素，而是考核岗位职责是否到位，人民群众健康获益是否增加，让医务人员和医疗机构从以治病为中心向以健康为中心转变。

　　詹积富指出，各地改革基础和条件不同，经济社会发展阶段相异，在推动医改的过程中要把握好改革的时、度、效。纵观三明医改历程，主要经历了三个阶段。第一阶段是治混乱、堵浪费阶段，着力整治医药腐败和不规范的医疗行为；第二阶段是回归治病本职阶段，着力改体制建机制，扎牢制度的笼子，推动医院和医务人员回到救死扶伤的医学本质；第三阶段是上升到以健康为中心阶段，建立正向的健康激励机制，病人越少、老百姓越健康，医务人员薪酬就越高，最终实现以健康为中心。

　　当前，各地在推动改革的过程中，要结合地方实际，参考三明医改三个阶段的经验，从短期目标和顶层设计两个方面着手。从短期目标上看，进一步规范医疗行为、推进紧密型医共体建设、动态调整医疗服务价格，以及落实薪酬制度、医保支付等改革，是当前及今后的重要任务，需要持续重点推动。从顶层设计上看，要充分认识到医改的远期目标是提高老百姓健康水平，可以把新时代健康保障体系作为医改的顶层架构，在制度设计和调整上以老百姓健康为目标，以老百姓获得感为试金石。

　　关于下一阶段，三明医改的目标，詹积富认为就是建设好新时代健康保障体系。具体来看，主要是建强四个体系。

　　一是政府办医责任体系。政府把医疗医保医药作为公共产品向人民群众提供，切实承担建设、管理、监督等责任。

　　二是医疗保障服务体系。树立起既要确保基金安全，更要强化基金使用健康效益的理念。医保基金用于治疗只是基础，用于健康才是目的，要贯彻这一理念，不断提高医保基金使用健康效益。

　　三是健康管护组织体系。持续扎实做好以县域为单位的健康管护组织，不仅为老百姓提供治疗，更要提供健康管护，促进医防融合，让得到管护的人员不生病、少生病、迟生病。

　　四是健康效益考评监督体系。把健康作为增强老百姓获得感的重要内容，完善健康效益考评机制，将群众个人医药费用负担、人均预期寿命等指标融入考评当中，既避免过度医疗，也避免医疗不足。

　　医改的底层逻辑并不深奥，三明医改的预期结果就是实现以下几个目标，即医改聚焦健康价值、政府落实办医责任、医疗回归医学本质、医生回归看病角色、医院回归救死扶伤、医保回归保障职能、药品回归治病功能。