虽然老龄化长期利好医疗市场，但老龄化意味着缴纳医保人群下降，医保收入增速日趋减缓，而老年人又是医保支出的主要人群，收支平衡将处于长期的紧张之中。在筹资压力增大的情况下，为了降低支出压力，医保必然要对医疗服务和药品耗材的价格和使用进行控费，由此导致了医疗市场进入长周期调整。

　　筹资改革：结构和范围

　　与支付改革相比，筹资改革的空间要小很多，主要分为结构改革和范围扩大。结构改革主要指将原先以区县为单位的筹资结构提升到以省市为单位，通过将统筹区进行合并以提高基金的整体可持续能力。由于一些地区的医保基金已经收不抵支，通过将其与其他地区合并以弥补可能的亏损补贴。但是，统筹区的合并也不是无限上升的，因为一个国家的经济发展和医疗资源都不可能完全均衡，以省或市为单位更合适来协调。而且，统筹区过大就会导致部分地区对控费的力度减弱，完全依赖于其他地区的筹资能力。

　　以日本为例，从市町村分散管理改为都道府县统一管理医保有助于减少医保的筹资和支付压力。由于日本的全民医保在行政层面是直接落到市町村的，这导致医保管理的碎片化。为了解决这一问题，直接由都道府县来统一管理将有助于医保层次的提升，一方面有利于扩大筹资能力，补足部分市町村在保费上的不足。另一方面，这也有助于提高控费能力，毕竟都道府县是日本最高一级的地方行政单位，可以通过制定有效率的管理模式。具体来看，都道府县会制定医保管理规划，对下辖的市町村的被保险对象的资格管理、保险福利、确定保险费率等进行管理。

　　而范围扩大主要是指提高个人缴费基数和加大财政补贴力度。从日本来看，从2015财年起扩大年度医保财政投入，每年扩大补贴1700亿日元，2017财年之后，每年扩大补贴为3400亿日元，补贴金额总计为3.42万亿日元。在医保保费基数的征收上，从2016年度起，标准月薪增加 3 个等级，最高金额从121万日元提高到139万日元。同时，年度最高奖金金额从540万日元提高到573万日元。健康保险的一般保险费率的上限将从 2016 年度起上调至13%。此外，海员保险的保险费率上限也将提高到13%。

　　中国目前已经将统筹区上抬到地市，部分地区甚至实现了省级统筹，下一步在个人缴费基数的调整和财政补贴力度加大方面会有推进。但是，由于中国目前筹资仍不统一，尤其在职工医保仍有腾挪的空间，在门诊统筹之外，医保个帐跨省共济和购买商业健康险等都可以推动统筹资金的扩容。因此，对个人和财政的压力在当下还不会马上显现。因此，围绕着职工医保个帐还会有哪些创新值得未来重点关注。

　　支付改革：药价与服务

　　从海外市场来看，支付方改革的标志性动作是药价改革和DRG支付全覆盖。从DRG来看，美国在1980年代首次实施，进入1990年代和21世纪初，主要发达经济体已经全部实施。而药价改革则从1990年代就开始了，先是在慢病用药，后来随着昂贵的生物药上市，药价改革的重点聚焦在特药领域，欧洲和日本都在过去的20多年实施了多轮药价改革。

　　当前中国市场在药价改革模式上已经基本成熟，以集采和国谈为主的手段分别对普药和特药进行全面覆盖，最终以医保支付价覆盖所有药品。但在医疗服务上仍面临较为艰巨的改革挑战，DRG/DIP支付模式的推进仍需时间来完善，而医疗服务价格改革虽然初见端倪，但要全面推开仍需较长的时间，尤其是各地医保支付能力和控费能力差异较大，仍需建立制度来进行改革。

　　从药价改革来看，院内的集采和国谈之外，2024年的改革集中在院外价格治理，包括门诊统筹、药品比价，药价差治理和医保开通线上购药，都是将药品零售这一院外的主要销售渠道纳入监管。从趋势来看，院外价格改革只是刚开始，未来院外药价和销售的监管将进一步强化。面对监管强化，药店必然将出现大分流，一部分合规化经营，另一部分则退出医保，成为日本药妆店的模式，以大健康为主要定位，药品将只占其收入的一部分。

　　而在DRG改革下，特别是2.0版本的发布，特例单议、基金预付和异地就医入组都对医院产生了一定影响。北京的DRG除外支付和浙江的DRG新技术点数激励在年底最终落地，给医院在急重症领域提供了一定的灵活度，如果结合特例单议，对大医院相对利好。而基金预付制度的建立也给医院的现金流带来了缓和。不过，这些都主要是对大医院的利好，广大中小医院既没有复杂病例，也不具备基金预付的条件，整体压力仍然较大。

　　但是，异地就医入组对大医院则不是利好，由于异地就医以疑难杂症和重症为主，主要的服务集中在医疗资源较为丰富的区域医疗中心。随着将这部分病例的纳入，大医院原先以按项目付费来获利的最后一块阵地也被拿下了。

　　随着医保改革的加速，商业健康险和医疗服务市场也将面临变革。虽然医保将在惠民保推动药品目录的建立，但商保的体量仍然太小，很难在规模上对医保形成有价值的补充。但由于医保在药价和DRG改革对商保用户的就医行为会产生影响，商业医疗险会逐步产生变化，由此将带动商保市场的增长。但用户的需求将以什么样的产品来承接还很难判断。

　　而对医疗服务市场来说，虽然医共体和医联体的建设有助于公立医院抵御支付方改革的压力。但就长期来看，如果医院不能建立以成本为导向的精细化内部管理体系，彻底抛弃之前的粗放管理模式，医院未来的发展将面临长期的瓶颈。引入外商独资医院来竞争更多是长期的愿景，但学习国外如何应对医保改革来提升自身医院的管理能力则是更有价值的。

　　当然，随着长护险最终在全国推出，医院向院外延伸就有了工具，可以借此来推动自身与院外的连接，从而为获取病人和留住病人创造条件，最终建立一个真正的以病人为中心的服务模式。

　　总体来看，中国支付方式改革将是一个长期过程，医疗服务和药品市场面临的是长周期的调整，市场将持续的出清。医疗机构或药企要想获得发展优势，除了合并之外，发展出自身的精细化管理能力并寻找细分市场是其中的关键。

　　来源：村夫日记LatitudeHealth