提示：国家卫健委下发《关于加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性的通知》（国卫办医政发〔2024〕21号，以下简称《通知》），提出具体工作措施，不断增强医疗服务可及性、便捷性、连续性，明确指出，双向转诊制度落地推行时间表，形成规范有序的就医格局。随着三明医改经验5年全覆盖，时间紧任务重，对医共体内部绩效激励挑战无比，赋能双向转诊绩效激励设计动力支持。

　　《旗帜》杂志2024年第10期国家卫生健康委党组书记、主任雷海潮，《以基层为重点加快建设分级诊疗体系 为群众提供就近就便系统连续的卫生健康服务》文章。分级诊疗体系建设关键在强基层，基础不牢分级诊疗建设就会“地动山摇”，医共体建设是整合医疗资源的重要方式，对于强基层具有重大的意义。《通知》的下发，对于促进分级诊疗体系建设、进一步加强首诊和转诊服务、提升医疗服务连续性、改善患者就医体验，具有重要的指导作用。

　　一、《通知》有啥内容？

　　（一）《通知》出台背景

　　2015年，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，对分级诊疗制度作出顶层设计。

　　2017年，国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发〔2017〕32号）强调，在县域主要组建医疗共同体。重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

　　2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》下发，中共中央办公厅、国务院办公厅《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》（中办发〔2023〕10号）提出，进一步完善医疗卫生服务体系的目标。到2025年，医疗卫生服务体系进一步健全，资源配置和服务均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和应急处置能力明显增强，中西医发展更加协调，有序就医和诊疗体系建设取得积极成效。到2035年，形成与基本实现社会主义现代化相适应，体系完整、分工明确、功能互补、连续协同、运行高效、富有韧性的整合型医疗卫生服务体系，医疗卫生服务公平性、可及性和优质服务供给能力明显增强，促进人民群众健康水平显著提升。

　　党的二十届三中全会决定强调，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，推进紧密型医联体建设，强化基层医疗卫生服务。

　　（二）《通知》制定的目的是什么？

　　加强首诊和转诊服务，提升医疗服务连续性，是促进分级诊疗体系建设的重要举措，也是卫生健康系统贯彻落实“以人民为中心”的具体体现。《通知》强调，为巩固分级诊疗建设成效，健全医疗机构分工协作机制，完善现有医疗服务模式和就医秩序，改善患者就医体验。

　　（三）《通知》时间节点目标有哪些？

　　《通知》提出，推动到2025年底，紧密型医联体内建立顺畅的双向转诊制度，以地级市为单位建立医疗机构间转诊制度；到2027年，省域内建立医疗机构间顺畅的转诊制度；到2030年，分级诊疗体系发挥有效作用，形成规范有序的就医格局。

　　（四）《通知》主要任务有哪些？

　　《通知》主要任务有6个方面，第一，完善首诊负责制。对于需要在机构内诊间转诊或病情超出本机构医疗服务能力或可在下级医疗机构接续治疗的患者，经患者知情同意后，接诊医师应将患者转诊需求上传至本机构负责患者转诊服务的职能部门，提供转诊服务。第二，明确转诊服务规则。省级卫生健康行政部门负责制定省域内跨地市转诊服务规则，地市级卫生健康行政部门负责制定医联体内、医联体间、县级医院与城市三级医院间转诊规则。转诊规则应按照分级诊疗原则，符合常见病、慢性病分级诊疗服务技术方案、双向转诊标准，并保障转诊过程中医患双方的权利。第三，加强医疗机构转诊服务和管理。医疗机构要设立转诊中心，或指定固定职能部门承担患者转诊服务工作，强化转诊服务的统一管理，优化转诊流程，为经接诊医师评估后确有转诊需要的患者提供便捷转诊服务。转诊中心负责与相应医疗机构联系协调，并提供预约挂号、预约或提前开展检查检验项目等服务便利。第四，落实双向转诊机制。包括加强上下联动、引导规范合理上转、促进顺畅便捷下转三个方面。第五，依托信息平台提供转诊服务。依托信息平台为患者提供转诊服务，提高转诊服务效率和便捷性。推动转诊平台与检查检验结果互认等平台互联互通。第六，促进医疗服务体系协同。通过国家和省级区域医疗中心建设、临床专科能力建设、医务人员培训等，促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，不断提高各级医疗机构诊疗能力，有效落实各自功能定位，促进医疗服务的系统连续。

　　（五）《通知》各项政策的落地的好处有哪几方面？

　　《通知》围绕患者就医中关注的就诊转诊环节，提出了几方面便利举措。一是首诊接诊医生能够为患者提供转诊服务。接诊医师要按照临床诊疗指南、规范，为患者提供疾病诊疗服务。对于需要在机构内诊间转诊或病情超出本机构医疗服务能力或可在下级医疗机构接续治疗的患者，经患者知情同意后，接诊医师应为患者提供转诊服务。二是医疗机构转诊中心为患者提供统一的转诊服务。对于经接诊医师评估后确有转诊需要的患者，经患者知情同意后，由接诊医疗机构转诊中心或固定职能部门承担患者转诊服务工作，使患者转诊更便捷。三是便利患者跨机构上下转诊。对于专科诊疗需求突出或者综合诊疗要求高的患者，且接诊医疗机构不具备相应诊疗能力的，按照转诊服务规则，经患者知情同意后，优先转往所在医联体内的上级医院继续诊疗。医联体内上级医院不具备相应诊疗能力的，医疗机构须按照转诊服务规则，为患者转诊至其他医疗机构继续诊疗。急性病恢复期、术后恢复期、急危重症稳定期、疾病康复期等患者，可转诊至有条件的医联体成员单位接续治疗和康复，上级医院通过定期联合查房、远程会诊等方式指导后续治疗。

　　二、医疗机构应做好哪些准备？

　　各级医疗机构要切实做好首诊和转诊服务。一是完善首诊负责制，落实双向转诊机制。接诊医疗机构负责患者转诊服务的职能部门，做好沟通和对接工作，为患者提供连续转诊服务。二是强化转诊服务统一管理。医疗机构设立转诊中心，或指定固定职能部门承担患者转诊服务工作，强化转诊服务的统一管理，优化转诊流程，转诊中心负责与相应医疗机构联系协调，并提供预约挂号、预约或提前开展检查检验项目等服务便利。三是按照转诊服务规则进行转诊。医联体内牵头医院负责制定本医联体内双向转诊标准及流程，建立完善双向转诊疾病诊疗目录，上级医院要为基层医疗卫生机构预留一定比例的门诊号源和住院床位，承担转诊接诊任务的医疗机构要建立预约转诊患者优先就诊制度。转诊过程中严禁发生不正当利益输送，不得侵害患者和公共利益。四是做好政策解读，加强医患沟通，完善相关激励政策，调动医务人员积极性，引导患者形成合理的心理预期，树立正确就医理念。五是以疑难复杂肿瘤、精神卫生、儿科、重症等诊疗需求大的专科为重点，发挥国家医学中心、国家区域医疗中心、省级区域医疗中心、省级及以上医院专科优势，与所在地区的医联体牵头医院建立协作关系，畅通跨区域的转诊通道，为患者提供方便。

　　《通知》同时指出，地方各级卫生健康行政部门和医疗机构要做好政策解读，加强医患沟通，引导患者树立正确就医理念，促进形成科学、合理、有序的分级诊疗格局。

　　三、了解医共体成员单位之间“五大经济利益分配关系”

　　医共体建设目的是整合医疗资源，发挥资源优势，为区域内人民群众提供便捷优质的医疗公卫健康服务，既然提供服务就绕不开经济利益分配关系如何处理，特别是牵头医院与基层医疗机构之间存在“五大经济利益分配关系”值得关注。

　　第一，竞争经济利益分配关系。牵头医院与基层医疗机构之间，医共体建设“期望”成为一家人，实质上只要不是一个法人的医共体，都存在各成员单位经济相对独立的问题，既然各成员之间经济相互独立，就存在相互的竞争关系，例如人才竞争、就诊人次的竞争等，因为涉及到各成员单位的经济收入问题。

　　第二，支援基层经济利益分配关系。医共体各成员单位之间相互提供服务，例如上级医院工作人员下基层工作，差旅费、工资、绩效工资等费用支出，如果需要派出单位支付，派出单位派出人员越多，承担的费用就越大，如果让基层医疗机构承担费用，到基层如果没有产生相应的收入，就缺乏让上级医院下基层支持工作的意愿，甚至还担心到基层虹吸病人。

　　第三，上转经济利益分配关系。医共体成员单位之间，与外部医院之间，都有上转业务关系，期间有利益分配关系，医共体成员之间上转如果没有经济利益分配，医共体成员单位之外的医院如果有经济利益分成，医保规定患者也有自有选择医院的权利，如果成员单位之间不建立上转患者的经济利益分配关系，就很难限制上转患者的自由流向。

　　第四，下转患者经济利益分配关系。医共体成员单位之间下转患者，特别是DRG/DIP付费下，上级医院为了压缩住院天数，需要下级医院作为“接盘侠”继续康复治疗，如果业务合作也不紧密，也没有经济利益分配关系，下转患者就会很随意。

　　会诊共享经济利益分配关系。医共体内部成员单位之间，由于牵头医院下级医院会诊、医技检查中心共享诊断等，随着医技检查结果互认推行，牵头医院与基层医疗机构需要建立经济利益分配制度，通过经济利益合理分配，充分调动各方的积极性。

　　四、双向转诊需要绩效激励赋能

　　目前双向转诊中存在的不当利益输送，包括把患者作为资源价值，由于医院之间相互竞争以转诊费支付输送患者，有的直接支付给转诊医生个人，有的是支付给医院，有的医院财务管控的严格，有科室绩效支付转诊费用，一些地方医疗竞争激烈导致转诊费用非常惊人。鉴于目前双向转诊中存在的不当利益输送，《通知》明确要求，工作落实情况纳入业务考核，转诊服务中严禁发生不正当利益输送，不得侵害患者及公共利益。

　　处理好医共体成员的单位之间经济利益分配关系，解决了利益共同体可持续发展问题，要实现利益共同体发展的可持续，不仅需要“分好钱”还要充分考虑“算清绩效激励账”。医疗机构需要加强双向转诊规范化绩效制度设计，规避政策风险的同时，还要充分发挥绩效考核指挥棒的激励作用，充分调动医务人员双向转诊的积极性。

　　第一，属于医疗机构诊疗范围的病种转诊，不进行绩效激励，通过机构内常规绩效激励，提高接诊患者的积极性。

　　第二，属于双向转诊疾病诊疗目录内的病种绩效设计，参照病种DRG/DIP权重设计绩效激励，按照DRG/DIP支付标准的一定收入比例支付上下转患者收入分成，由各家医院按照内部绩效重新激励。

　　第三，属于双向转诊疾病诊疗目录外的病种，参照DRG/DIP权重加大绩效激励。按照DRG/DIP支付标准的一定收入比例支付上下转患者提高收入分成，由各家医院按照内部绩效重新激励。

　　总之，加强首诊和转诊服务 提升医疗服务连续性，不仅需要宏观政策调控，还需要绩效激励新动能支持，更需要医保对双向转诊的报销政策的支持，才能确保政策的有效落地可持续。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究