近日,在2024年10月22日召开的医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会上,国家医保局对外公布了最新的飞行检查结果。此次检查覆盖了500家定点医药机构,借助先进的大数据模型技术,精准识别出185家机构存在违规行为,其中111家机构被确认有欺诈骗保的情况,追回医保资金高达160.6亿元。
康复科成为重点检查对象
在这次检查中,康复科成为了医保飞行检查的重点区域,多家医疗机构因违规操作受到了严厉处罚。以下是一些典型案例:
南充创伤骨科医院:因多部位收取“小针刀治疗”和“局部浸润麻醉”费用等违规行为,涉及医保基金80.34万元,已被解除医保协议,并责令退回全部违规医保资金。
仪陇中仁骨科医院:涉及无指征开展多项检测、超标准收取灸法费用等违规行为,涉及医保基金91.26万元,被暂停康复科医保协议6个月,并追缴违规资金及罚款140.43万元。
西安新城医大康复医院:通过虚假认定慢性病、虚增住院服务次数、提供虚假影像报告等方式,涉嫌欺诈骗保96.07万元,最终涉及总金额达349.99万元,已被暂停医保服务,案件已移交公安机关。
常见的8大违规行为
根据国家医保局的检查结果,康复科常见的违规现象主要集中在以下八个方面:
串换收费:将未列入收费目录的项目串换成收费项目进行收费,例如将健康教育串换为引导式教育训练。
重复收费:对同一诊疗服务项目按多个项目收费,例如对“针刺运动疗法”同时收取“普通针刺”和“运动疗法”费用。
分解收费:将某一项目的费用分解成多个项目收费,例如将光敏疗法分解为紫外线和激光治疗费用。
虚(多)记费用:对未实施的诊疗项目或未使用的药品耗材进行收费,例如虚记超声透入治疗次数。
无医嘱或诊疗记录收费:在无医嘱记录或护理记录的情况下进行收费,例如康复治疗中无医嘱记录仍收费。
超标准收费:违反收费标准,超出规定的人次、疗程、次数等进行收费,例如物理治疗中每人次最多按3个计价单位收费。
过度诊疗:开具多个治疗作用相同的项目,或治疗项目数量、频次明显超过规范要求,例如一天多次普通针刺治疗。
适应症不符:开具病情明显无法承受的治疗项目,例如患者出现肢体血管栓塞仍在进行气压治疗。
私立医院成违规“重灾区”
据某三甲医院康复科主任透露,私立医疗机构是医保违法违规的“重灾区”。这些医院常常通过虚假入院、伪造医疗记录等手段骗取医保资金,特别是在偏远和贫困地区。相比之下,公立医院的违规行为相对较少,但仍存在一些问题,如串换耗材和分解计费等。
对医务人员的影响
面对这些违规行为,医务人员也不可避免地受到影响。部分医护人员因医院的违规操作而遭受工资扣减,甚至面临法律风险。在这种情况下,医务人员应加强法律法规的学习,确保自己的工作符合相关规定,避免陷入不必要的困境。
总之,医保飞行检查的加强不仅有助于维护医保基金的安全,也有助于促进医疗行业的健康发展。希望各医疗机构能够引以为戒,严格遵守相关法律法规,共同营造良好的医疗环境。
作者:苏卓然 时间:2024-10-30 11:16:18 文章来源:首发
作者:何嘉焜 时间:2024-10-30 10:26:14 文章来源:原创
作者:贺华煜 时间:2024-10-30 09:52:43 文章来源:原创
作者:沈翰墨 时间:2024-10-29 17:48:38 文章来源:首发
作者:齐厄 时间:2024-10-29 17:40:48 文章来源:首发
作者:韩雨昕 时间:2024-10-29 17:18:44 文章来源:首发