医保结算清单，作为医保双方共同认可的交易清单，不仅关乎患者的切身利益，更实实在在影响着医院的医保收入。

　　然而，在DRG付费开展工作的白热化阶段，不少医院在对病案首页数据进行分组时，面临着诸多挑战。

　　误用无效主诊断编码、医疗服务项目编码录入错误、医保限制支付项目含糊不清、主要手术选择与主要诊断不一致等问题频出，无一不考验着医保结算清单填写的质量。

　　一份合格的医保结算清单“答卷”，不仅能提高结算效率，缩短患者等待时间，还能通过规范数据的填写，降低数据篡改、虚假结算和重复结算等问题的发生，从而保障医保基金的安全和有效使用。

　　更重要的是，医保结算清单数据的规范也是医院信息化和医疗质量管理的“基石”。那么，如何精准把控医保结算清单的填写质量呢？以下，就为大家揭秘医保结算清单填写的“5大秘籍”！

　　秘籍一：明确医保结算清单与病案首页的区别

　　要想填写好医保结算清单，首先得明白它与病案首页的区别。

　　医保基金结算清单由医保部门制定，遵循“适用性、一致性、规范性”原则，主要诊断为“消耗资源最多，对患者健康危害最大，影响住院时间最长的疾病诊断”，强调资源消耗，使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3。

　　而病案首页则由卫生行政部门制定，遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则，主要诊断“原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断”，强调医疗安全，使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3。

　　因此，在填写医保结算清单时，要特别注意突出院原因及医疗资源消耗，而没有影响本次主要诊断疾病和并发症以及医疗资源消耗的诊断则不可填。这一点与病案首页的填写要求有所不同，需要特别注意。

　　秘籍二：掌握医保结算清单数据采集标准

　　医保结算清单的数据采集标准共有193项数据指标，具体包括基本信息部分31项、门诊慢特病诊疗信息部分6项、住院诊疗信息部分58项以及医疗收费信息部分98项。这些数据指标的填写都需要遵循严格的标准和规范。

　　例如，在基本信息部分，需要准确填写定点医疗机构和患者的身份识别信息；

　　在门诊慢特病诊疗信息部分，需要反映门诊慢特病患者的实际诊疗信息；

　　在住院诊疗信息部分，需要详细反映患者入院、诊断、治疗、出院等全诊疗过程的信息；

　　而在医疗收费信息部分，则需要与“医疗住院收费票据”信息一致，准确反映定点医疗机构与患者结账时的实际医疗费用。

　　秘籍三：避免使用不能作为主要诊断的编码

　　在填写医保结算清单时，还需要特别注意避免使用不能作为主要诊断的编码。这些编码包括V码或Z码、症状或体征编码、疑似诊断编码以及个别编码。

　　V码或Z码是指国际疾病分类第十版（ICD-10）中的非疾病编码，如V01-V99、Z00-Z99等，主要用于描述人群特征、健康状况、接触历史等，不能作为主要诊断编码。

　　症状或体征编码是指ICD-10中的以“R”或“S”开头的编码，如R05、S62等，用于描述患者的症状或体征，也不能作为主要诊断编码。

　　疑似诊断编码是指医生在初步诊断时所使用的编码，如R10.9（腹痛，未特指）等，这些编码通常不能作为主要诊断编码。

　　而个别编码则是指一些与特定疾病或情况相关的编码，如B20（艾滋病病毒病）、O80（单胎分娩）、Y92.20（体育场地上发生的意外事件）等，这些编码也不能作为主要诊断编码。

　　因此，在填写医保结算清单时，一定要仔细核对诊断编码，确保选择的是准确的、符合规定的诊断编码。

　　秘籍四：注重医保结算清单填写的“细节规范”

　　除了以上三点外，还需要特别注重医保结算清单填写的“细节规范”。这包括医疗服务项目编码的准确填写、医疗服务时间的准确记录、医疗服务单价和数量的准确记录以及诊断编码的准确选择。

　　医疗服务项目编码是医疗服务项目的唯一标识，对于同一项医疗服务，不同的编码会产生不同的费用报销比例。

　　因此，在填写医保结算清单时，一定要按照国家规定的医疗服务项目编码进行填写。同时，医疗服务时间、医疗服务单价和数量以及诊断编码的填写也需要准确无误，避免填写错误或漏填。

　　秘籍五：借助智能化工具提升质控效率

　　最后，要想提升医保结算清单的填写质量和管理效率，还可以借助智能化工具进行质控。

　　针对医疗机构医保结算清单数量多、数据不合理不严谨、问题数据难追溯、人工质控困难效率低等现阶段痛点，一些专业的医保结算清单质控系统应运而生。

　　这些系统依据政策规范要求结合医院临床实际情况需求，并基于庞大质控规则库建立。它们能够贯穿从临床病案填写到医保结算清单的上报全流程，显著提高结算清单质量和管理效率。

　　例如，一些系统就具备清单质控规则全面、大数据分组算法精准以及清单全流程管理等特点，能够为医院提供全方位的医保结算清单质控服务。

　　来源：院长微课堂