本文将简单介绍DRG和RBRVS两种分配工具在医院绩效管理中如何应用。

　　公立医院改革已逐步从深水区进入到攻坚期，一个关键的标志就是医保支付方式正从按项目支付转变为按DRG（疾病诊断相关分组）支付，这一支付方式必然引起医院内部管理，尤其是绩效分配的变革。但DRG也有其自身的适用环境和条件，需要配合其他分配方式一起使用，另一种比较流行的分配工具是RBRVS（以资源为基础的相对价值比率）。本文将简单介绍DRG和RBRVS两种分配工具在医院绩效管理中如何应用。

　　一、DRG和RBRVS两种分配方式的比较

　　对于DRG来说，优点是有助于宏观控制医疗费用，也有助于从宏观层面预测医疗费用；还可以在一定程度上忽略价格畸形导致的补偿不足；也容易在一定程度上实现规范诊疗路径。不足之处在于，DRG并不适用于医院所有的业务，比如医技科室和门诊工作，就无法通过DRG进行绩效薪酬的分配。

　　对于RBRVS来说，其优点在于有助于实现按劳分配、多劳多得、优绩优酬的导向，可覆盖医院全部业务，这也是其比较流行的主要原因。不足之处在于，由于RBRVS是按照疾病风险、复杂程度，以及不同医师的诊疗能力、执业风险和执业成本等进行计算的，如果想做到科学核算，目前国内还缺乏合理的定价基础和核算规则。

　　DRG和RBRVS是现代医院管理中常用的两种分配工具，对工作量的核算原理体现了充分的科学性，但由于医院业务类型比较多，管理人员的职业化水平也有待提高，一种工具难以全面覆盖以及合理使用，需要相互补充，更容易构建完整的绩效薪酬支付模式。

　　二、现代医院的绩效分配模式

　　根据以上分析，可以利用两种或分配工具各自的优势，构建如下绩效分配模式：

　　科室绩效薪酬=（RBRVS项目数量*项目点数*点值+DRG点数*DRG点值）*考核分-可控成本

　　该模型中使用了RBRVS和DRG两种工具，具体使用场景将另外论述，下面就公式的具体要素进行解释。

　　（一）RBRVS作为分配工具

　　1.项目数量。项目包括医生的执行项目和协作项目。执行项目比如门诊、手术等，协作项目就是临床俗称的开单，在很多公立医院，为鼓励科室创收，是给予开单奖励的，在创收导向下，医生有多开检查和检验的积极性。但其中并未体现临床科室与医技科室，或者其他协作科室之间的“协作”，一个重要标志就是仅仅根据项目数量或者开单的金额提取一定奖励。有些医院则直接取消协作项目的提奖，这虽然不再对临床开单进行激励，避免了过度医疗，降低了均次费用，但临床科室在协作项目中付出的努力并未得到应有的回报，也不够合理。所以，需要基于RBRVS的核算原理，对医技项目的执行和判读进行费用分拆，并对进行判读的医生给予一定的奖励。因此，引入RBRVS的一个难点是，需要全面考虑哪些项目需要纳入RBRVS的体系，否则就会对公平性和激励性造成影响。

　　2.项目点数。项目点数反映了工作项目的相对价值。RBRVS作为一种支付工具，在项目原有核算方法基础上，还应该体现医院的管理目标，除了体现项目的难度、执业成本、学习成本等外，还应该制订规则，对一些项目予以倾斜。比如，符合学科发展目标的项目、体现学科发展水平和特色的项目、达到一定数量水平的项目。

　　3.点值。点值是对每项目点数的赋值。相对于项目点数，点值的赋值过程就需要更多参考医院的奖金总盘，各级各类医院之间可比性不强。一般需要用到医院近一年或者近三年的数据，包括项目数量，业务收入、成本和既往薪酬等数据进行测算。因为运用RBRVS后，每一个项目都需要给出赋值依据，所以测算方面需要很强的信息和数据处理能力，以及丰富的临床和管理经验。

　　（二）DRG作为分配工具

　　1.DRG点数。一种比较错误的概念是，DRG作为分配要素，数量是容易统计的，因为核算原则和方法是一个地区统一的，并不需要医院进行测算。医院只需要根据政府要求，填写好病历，不要漏填、错填，并根据医保反馈进行病例数量核算即可。

　　在操作上，没有考虑科室的服务能力、服务效率和质量安全，仅仅对CMI（难度系数和病种难度系数）和RW（权重系数）给予赋值，即科室DRG奖金=CMI点值*RW。

　　在没有考虑服务能力、服务效率和质量安全的情况下使用DRG，和RBRVS就没有本质的区别。科室服务能力包括了DRG组数，病例组合指数CMI，DRG权重；服务效率包括了费用消耗指数和时间消耗指数，质量安全，包括了死亡率、重返率和并发症发生率。

　　可以采用以下模式，综合考虑DRG点数：

　　DRG点数=（病例组合指数得分+DRG权重得分）*50%+（费用消耗指数+时间消耗指数）*30%+（死亡率得分+重返率得分+并发症发生率）*20%

　　计算各项要素的得分也有几种方法，常用方法为权重占比法，如普外科的病例组合指数得分=普外科病例组合指数/医院所有科室病例组合指数*100；各组的比重则可以根据具体情况设计，如果需要关注质量，则可以将20%提升到30%。

　　2.DRG点值。DRG点值的算法，同RBRVS点值的算法是相同的，要综合考虑既往的薪酬总量。

　　（三）可控成本

　　成本是一个大的话题，可以根据各家医院的情况对“可控”进行定义，并在管理实践中通过直接扣减和成本率两种形式，体现对科室成本的不同控制力度。本文不再详述。

　　三、几点需要考虑

　　1.现代医院的管理要充分体现科学性，DRG和RBRVS是目前两种最具科学性和代表性的绩效管理工具，每种方法都具有一定的适用条件，所以，现代医院的绩效管理工具一定是两种方式兼备的模式。

　　2.在具体应用中的一个难点是，需要考虑DRG和RBRVS奖金总盘的比例，因为两种方法奖励的业务领域是不同的，所以比例体现了医院管理的中心和重心，需要根据医院发展阶段和实际情况进行调整。

　　3.两种工具都有各自的应用条件和核算方法，不能简单模仿其他医院做法，也不能仅仅用两三个指标体现工具的完整性和科学性。比如DRG中仅仅用CMI和RW作为分配要素。

　　来源：医学界智库

　　作者：戴丁荣