更令人惊叹的是，很难说从什么时候开始，中国的医疗产业从白求恩般的为人民服务，演变成为了一个暴利的赚钱行业并开始引发各路资本的竞相关注与进入。由此，一些无法回避的问题沉重而客观地摆在我们的面前，这也是我想就当前的热点问题，从四个方面批判中国医疗产业的缘由，以期引起更深入的思考与变革。

    一、医改

    医改的源头是看病贵、看病难的社会现象与引发的呼吁。

    2000年ＷＨＯ的报告说，在全世界１９１个国家和地区中，中国卫生服务的公正性排名倒数第四，比阿富汗还低。2002年，全国城镇职工医疗保险只覆盖了９千多万人。超过88%的中国人被摒弃在医疗保险体制外，看病全自费，因病返穷者大批出现。由此，新一轮医改增加了医保与新农合的选项，并以较快的速度、面积较大的实施了城镇医保与新农合，这在一定程度上缓解了民众看病贵的问题，还了一点民生的债，也使所谓的医改有了些许成功的光环。然而，卫生部原副部长孙隆椿对此发表看法说：“现在说到医改的效果，谈医保增加了多少，谈新农合，这跟我们当时说的医改不是一回事。”他认为，在90年代初，医改指的主要是“医疗卫生服务体系、管理体系、运行机制和补偿机制的改革”，后来的“医改”，除了这一块的任务，又加上了医保和药改两大范畴。但中国医疗体制改革改了这么久，实际上核心问题还“没有真正起步”，所谓的“医改进入深水区”不过是一句含糊话，至于深水在哪儿，要往哪里游，全然不知。

    不管医改的概念范畴怎么确定，除了医保和药改，在医疗卫生服务体系、管理体系、运行机制和补偿机制的改革基本没有变化的前提下，医改最大的变化是改出了公立医院面对医保的特大蛋糕突飞猛进发展的怪相：门诊楼越盖越高，病床数越来越多、占地越来越大。这种“医改”解决了老百姓看病贵、看病难的问题了吗？《人民日报》发文：《病人为何越治越多？》是对这种大跃进式的高楼大厦的医改最好的讽刺。

    表面上看，病人越治越多是疾病预防的问题没有得到重视与根本解决，而实质上是相当多的医院不断逐利的结果：几乎所有的医院大楼、昂贵的仪器设备，以及医务人员的工资、奖金，都来自于对病人的收费。完成这个壮举的基本做法就是小病大治、变相套保、迎合一些百姓占国家便宜的心理。当然也有基层医疗高端人才依旧匮乏的因素。这就是中国医改的现状与结果。幸亏18届三中全会鲜明提出“使市场在资源配置中起决定性作用”的口号，才使公立医院近乎狂热的对医疗GDP的追逐浪潮得以及时刹车，行业组织与地方政府开始被动地转向医疗市场化，这“被动”二字可以说极其关键。

    与此同时，在政府比例不高的医疗投入中，其花费的黑洞问题、老百姓看病贵的本质问题（医护人员的切身利益问题在医患关系一节里论述）也开始浮出水面，这也就是典型的“二八现象”：800万党员干部花费了政府医疗投入的80%；13亿老百姓却只花费了20%。这些问题何时才能真正纳入医改的必要选项呢？医改的主体应该是人，那医护人员的切身利益怎么至今无政策出台呢？我们绕着石头过河还要绕多久呢？因此，面对以公立医院改革为主体的医改，广东省卫生厅副厅长廖新波说了一句实在话：“在四年的医改里，我们基本上没有一个成功的公立医院改革样本，只是在某些方面有所探索。这就是医改的现实。”

    二、医联体

    在我看来，医联体是一个太意淫的、缺乏市场精神的概念和做法。“改变大医院看不上病、小医院看不好病的状况”是医联体问世的出发点。但此类做法并不是中国人的发明，小日本早就这么做了。人家的医联体是真正的双向转诊：门诊级别的医疗单元，把需要手术的患者送到最好的专科医院，不要任何佣金。那基层医院的利益怎么保护呢？就是该患者手术之后的护理、康复都交回给基层门诊，这样大家都能发挥各自优势并各取所需，把患者的健康需求转化为医院获利的机会。而我们的医联体是肉包子打狗类型的，骨头、肉都让三甲医院吞了，基层门诊、医院靠输送患者闹了个可以得到医疗支援与培训的机会，经济利益很小或者为零。本身所有权与管理权就根本分不清的公立医院，再弄上这么一个三分钟热血、不伦不类的医联体，就更分不清谁是谁了。而现在所谓的医联体，说白了就是打着医改的旗号，行医疗资源的垄断之实，把公立医院的虹吸效应进一步放大，彰显所谓的社会责任；并在三甲级医院肯定得到更多经济实惠的前提下，完成不得不做的对基层医疗单位的扶持。这种产权不清、利益不对等、彼此根本没有契约的畸形联合，注定是兔子尾巴长不了的，属于典型的瞎子打鼓穷欢乐般的标新立异、糊弄领导、误导百姓。

    三、医患关系

    随着医护人员被杀、被打的现象愈演愈烈并司空见惯（中国的医院在此已经具有“破窗效应”的雏形并在一定程度上已演变为国际丑闻），此问题开始引发社会的关注，各种专项讨论与文章应该说不绝于耳，但更多的是让人看到了诸多中国古代食客的风采，因为根本没有用。为此，卫计委在2013年10月，竟然做出了“加强医院安全防范系统建设”这样令人啼笑皆非的指导意见。

    中国的医患关系走到今天，冰冻三尺、非一日之寒，是典型的体制不畅、政策扭曲、财政心口不一、医学再教育陈旧落后、价格杠杆严重失灵等共振因素所致。

    我们一方面信誓旦旦地讲公益医疗，一方面连医护人员的人头费都大幅度亏欠，让医院挂着羊头卖狗肉地从医疗创收中解决。截至2008年，我国共有医院19244家，财政拨款仅占医院收入的2%到8%，其中大多数省份的财政补助占医院收入的3%-5%之间，连医院退休人员的工资都不够。最低的县医院，财政补助连续三年只有17.5万元，占医院收入的0.01%。这是一个要做公益的情形吗？广大医护人员难道是天外来客、不需要遵循马斯洛的原理生存吗？中国的医务人员以极其艰辛的努力和低廉的收入，实现了全世界最低的医疗费用，并实现了达到发达国家水平的国民人均寿命，他们的待遇不该改变、地位不该提高吗？

    如果社会或单位发生劣币驱逐良币的情形，一定是制度的设计出了问题。这是中国式医患关系问题的本质。当然，这里也包括我们对医护人员的业务晋升与发展，更多的聚焦在学术研究、学术论文方面，忽视了医学人文的培养与约束，这同样是一种体制的悲哀。

    另一方面，虽然极少数患者因信息不对称等障碍，不理性并无情地将凶器揮向了医护人员（他们必须也必将受到法律的严惩！），但因制度设计的严重缺陷等因素所致，临床医生程度不同的多开药、多收费、多拿回扣的主观故意者并不在少数，对此我们心知肚明，谁也别装纯洁和无辜。

    因此说，医患关系潜伏的冰山是体制畸形，是医护人员严重的脑体倒挂，医患关系紧张只是其冰山一角。但在国家部、委、办、局排名靠后、地位相对渺小弱势的卫计委，本身根本无力解决这个问题。而目前公安系统的强势介入，也只能暂时起到遏制势头发展的作用，医患之间彼此不信任、不满意的现象不会从根本上得到解决，医患关系紧张的状况短期内也难以根本改观。

    四、医生多点执业与医疗市场化发展

    中国的体制改革，一直秉承摸着石头过河的理论，现在逐步发展到绕着石头过河然后再去摸所谓新的石头。

    君不见，医疗产业在体制方面没有实质性变革的前提下，医疗市场的大门又一次被打开了，于是在冬日里欢呼医疗市场的春天又来了的大有人在。前几日在北京饭店开会，遇到医疗行业的一个老领导，我们就聊起医疗市场化这个问题，他连连摇头：“国家的政策是好的，用意也是明显的，但改革的春风要吹到地方，不是猴年马月、也是三年五载。卫生系统是个相对保守、僵化并很有些顽固的行业，官员也大多是技术出身，政治敏感性很差，改革起来会比较难。”

    退休的干部说真话！

    我们可以做这样一个赌约：如果医疗的体制变革不出台精准的措施与样板，如果中国的医疗发展没有明确的理论指引和配套、到位的政策，今天医疗市场开放的盛宴，说不定哪天就会因一个八百里加急的突发事件，顷刻间灰飞烟灭、一夜回到解放前；否则就是盲人骑瞎马般地慢慢悠悠往前走、只说不做，让改革在衰老中慢慢死去。封建思想浓重的中国，历来是改革缓慢、倒退甚快！

    医生多点执业的问题，是中国医疗产业发展具有分水岭意义的关键性大问题，一定会遇到重重阻碍并引出牵一发而动全身的效应。2009年9月，卫生部就发出《关于医师多点执业有关问题的通知》，并在2011年决定将医师多点执业试点地区扩大至全国所有省（区、市），同时对申请多点执业的条件也有所放宽。但事到如今，这些决定与通知基本上是一纸空文、没人执行。因为如果这个口子真正、彻底地打开了，不仅会损害很多医院的既得利益，更会引发中国医疗市场发生类似东欧巨变那样的动荡。对此，我们有没有这个预期？我们是顾及个别医院的小利益，还是着眼于中国医疗产业变革的大格局？当风暴真的来临时，我们应对的预案是什么？我们是临阵退缩、脱逃、将改革以种种理由打回原形，还是壮士断腕般的坚持下去、不达目的决不罢休？这些在政策层面、政治层面都有太多的风险和未知数。一念之间、天差地别，这时才是改革真正的深水区与痛点，因为可能会涉及到官员们的政治立场与乌纱帽了。于是，2014年1月26日，国家卫生计生委公布了《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》。这个意见稿规定：医师多点执业应征得第一执业地点书面同意；担任临床、医技和行政科室主要负责人或以上领导职务的医师，不能多点执业。等等。

    这是卫生系统一个非常典型的官样化“意见”：什么都说了，什么都做不了！它几乎扼杀了医生多点执业的发展或者使其成为水中月。不知道曾制定出“原单位批准不再列入医生多点执业审查”之政策的北京市卫生局，该如何把自己上报卫计委的方案收回来。呜呼！

    而已经市场化的民营医疗会走向哪里、该走向哪里？我前一段写了一篇《2014中国民营医院发展十大预测》的文章，更多地在战术层面谈了一些民营医院发展的走向。今天我们在一个更大的范围与框架下谈中国医疗产业发展的时候，我觉得民营医院的发展在走过阵痛期之后，发展的速率会加快。而这种发展的势头能否长期保持下去，关键的结点之一就是医疗人才市场的变革步伐与开放程度。医生多点执业是近期的问题，医疗人才自由流动是长远发展的问题，毕竟人是所有要素中最为重要与宝贵的。但政策的不配套或缓慢出台，会在相当大的程度与相当长的时间内，阻碍这一缕缕变革阳光的出现。而在民营医疗内部，分化、改组与变革的浪潮已经开始暗流涌动，这是个好兆头，相信它最终能流向正确的方向与正确的道路。

    无论如何，中国的医疗和其他产业一样，只有不靠垄断而靠市场去发展，才会有品牌，才会有竞争力，才会有真正光明的未来。