观点2：谈公共卫生伦理的实现路径——有感杜斌：“最重要的决策不是去决定某一个人生死，而是某一群人生死”

　　人物周刊采访国家卫健委高级别专家组成员杜斌（北京协和医院内科ICU主任），有一句很是冲击人心：“最重要的不是决定某一个人的生死，而是决定某一群人的生死”……

　　随着医药研发的兴起，我国所建立的伦理委员会如雨后春笋，但基本都是机构伦理委员会，即所谓IRB，其伦理审查工作为临床研究的规范开展起到很大作用。但是，疾控中心做疫苗临床试验，是按机构伦理在运行。可能对人类社会造成重大影响的医学研究（例如基因编辑婴儿事件），不宜由某个机构伦理委员会来审查决定是否开展。医疗健康大数据的有关研究，是否需要伦理审查，由谁来进行审查，如何审查等问题还有待解决。而传染病爆发环境下，伦理问题层出不穷，但是，公共卫生伦理似乎在很长时间都处于先天不足、后天失调，甚至缺位的状态。

　　一、公共卫生伦理的责任人是谁？

　　临床医生可以决定某一个人、几个人的生死，那么，谁可以决定某一群人的生死呢？例如，“封城”的决策是如何做出的？具体依据是什么？如何判断受益和风险？谁来承担责任？某一群人的生死问题不能是一笔糊涂账。我们相信这个艰难而重大的决定一定经过了慎重的研究和讨论，但如果责任人和决策流程、机制均不明确的话，必定有着不符合伦理原则的嫌疑，不利于后续事件公开、透明地处理，群众的知情权、参与权、自主权被随意剥夺后，诸如谣言四起、秩序混乱、心理创伤等恶果可能会不断浮现。

　　公共卫生伦理的责任人不是国家和省级的医学伦理专家委员会。——国家和省级医学伦理专家委员会的职责还是侧重医学伦理，在更高层面、更大范围来看待某个生物医学研究的伦理问题与社会影响，仍缺乏公共卫生伦理的视角。

　　请看《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》

　　http://www.gov.cn/gongbao/content/2017/content_5227817.htm

　　第六条　国家医学伦理专家委员会、国家中医药伦理专家委员会（以下称国家医学伦理专家委员会）负责对涉及人的生物医学研究中的重大伦理问题进行研究，提供政策咨询意见，指导省级医学伦理专家委员会的伦理审查相关工作。

　　省级医学伦理专家委员会协助推动本行政区域涉及人的生物医学研究伦理审查工作的制度化、规范化，指导、检查、评估本行政区域从事涉及人的生物医学研究的医疗卫生机构伦理委员会的工作，开展相关培训、咨询等工作。

　　公共卫生伦理的责任人是谁呢？应该是各级政府及其卫生行政管理部门。——各级政府应该依托卫生行政管理部门来成立公共卫生伦理组织，吸纳以下几类人员参与组建（可以根据具体工作目标和阶段性工作规划来调整），例如：

　　1、临床医学、预防医学、社会医学和卫生事业管理、心理学等有关专业人士；

　　2、公共卫生利益相关机构负责人，例如学校、医院、医药企业、野生动物保护组织、食品安全监管部门、水厂、城市管理局、新闻媒体单位等。

　　3、社会公众代表来组建。国家级的在全国遴选，顾及行业、区域、社会阶层等代表性；省级、县级同理。

　　4、国家各级纪委监察委负责人。

　　5、公共卫生事件涉及的群体代表、组织负责人等有权利和义务参与的人。

　　例如，国家卫健委官网中对卫健委职责的表述：

　　http://www.nhc.gov.cn/wjw/jgzn/201809/3f4e1cf5cd104ca8a8275730ab072be5.shtml

　　（六）负责职责范围内的职业卫生、放射卫生、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生、饮用水卫生等公共卫生的监督管理，负责传染病防治监督，健全卫生健康综合监督体系。牵头《烟草控制框架公约》履约工作。

　　二、如何落实？

　　公共卫生伦理的尊重、效用、公正、共济、相称原则，不能只是空中楼阁。

　　参考阅读《公共卫生伦理学的结构和若干基本论题》

　　https://www.sohu.com/a/158214898_728681

　　如何落实？——如果有一个公共卫生伦理组织来评估和审查“防疫指挥部”的一系列公共政策，是否会让指挥部少一些压力，多一些公正，少一些懒政庸政，多一些勤政德政，少一些官僚主义和形式主义，多一些求真务实、群众路线的实施……

　　具体而言，在公共利益和个人自由之间的平衡把握，何时采取什么级别、什么程度的措施，是否更加恰当？不至于该警示了还隐瞒，也不至于该分级分类地因地施策了还一刀切不放松……

　　国务院的《重大行政决策程序暂行条例》这个条例非常具有可行性，第713号令于2019年9月1日起施行。

　　http://www.gov.cn/gongbao/content/2019/content_5392293.htm

　　但是，突发事件应急处置决策不适用本条例。在传染病爆发的情况下，时间紧迫，无法按照这个条例的规定程序来做。从决策草案的形成（决策启动——公众参与——专家论证——风险评估），到合法性审查和集体讨论决定（合法性审查——集体讨论决定和决策公布），以及决策执行和调整，这些都需要时间。

　　《传染病防治法》http://www.npc.gov.cn/npc/c238/202001/099a493d03774811b058f0f0ece38078.shtml

　　第四十二条　传染病暴发、流行时，县级以上地方人民政府应当立即组织力量，按照预防、控制预案进行防治，切断传染病的传播途径，必要时，报经上一级人民政府决定，可以采取下列紧急措施并予以公告:

　　（一）限制或者停止集市、影剧院演出或者其他人群聚集的活动；

　　（二）停工、停业、停课；

　　（三）封闭或者封存被传染病病原体污染的公共饮用水源、食品以及相关物品；

　　（四）控制或者扑杀染疫野生动物、家畜家禽；

　　（五）封闭可能造成传染病扩散的场所。

　　上级人民政府接到下级人民政府关于采取前款所列紧急措施的报告时，应当即时作出决定。

　　紧急措施的解除，由原决定机关决定并宣布。

　　《突发事件应对法》

　　http://zsyj.zhoushan.gov.cn/art/2019/9/27/art_1603358_38496968.html

　　第十八条　应急预案应当根据本法和其他有关法律、法规的规定，针对突发事件的性质、特点和可能造成的社会危害，具体规定突发事件应急管理工作的组织指挥体系与职责和突发事件的预防与预警机制、处置程序、应急保障措施以及事后恢复与重建措施等内容。

　　第四十条　县级以上地方各级人民政府应当及时汇总分析突发事件隐患和预警信息，必要时组织相关部门、专业技术人员、专家学者进行会商，对发生突发事件的可能性及其可能造成的影响进行评估；认为可能发生重大或者特别重大突发事件的，应当立即向上级人民政府报告，并向上级人民政府有关部门、当地驻军和可能受到危害的毗邻或者相关地区的人民政府通报。

　　因此，落实路径应该是：

　　1、事先授权，审核后生效。

　　凡是涉及公共卫生领域的施策，包括人大制定的法律，政府颁布的行政法规，都应该事先经过公共卫生伦理组织的评估和审核。对此，可以具体修改突发事件应对法第十七条、十八条、四十条等。事先对应急预案进行审查后才颁发生效，在达到启动条件时按法定的程序应急实施。

　　2、全程参与，监督和见证。

　　公共卫生伦理组织的有关人员应参与到各级政府的抗疫救灾工作中，既可以作为桥梁，来沟通政府与民众，又可以起到监督作用，还可以对某些具体措施的实施进行评估、提供咨询意见。

　　3、适时介入，调解和引导。

　　在发生重大舆情、群体事件时，公共卫生伦理组织可以适时介入，安抚群众并要求有关部门进行调查。

　　4、奖惩追责，最后的保障。

　　吹哨人被训诫，传染病报告受阻碍，导致疫情蔓延；抗疫补贴的发放不公，医务人员有委屈；救灾物质被违法截留，有关部门胡乱作为……惨痛教训一再显示公共卫生伦理亟待加强。公平的奖惩和严肃的追责，是最后的保障。

　　三、依据常识做判断，走好群众路线

　　1、说话的常识

　　每个人都有自己说话的权利，但什么时候在什么场合说什么话用什么语气和表情配合表述，有着很深的学问。甚至，有的还出具一些制度规定，对于“不恰当”说话的人给予惩处。

　　若是有人处于险境，他会尽力救助，这是常识。若是有危险向大家奔来，他会呼喊提醒，这也是常识。所以，有时候出问题，要么是不具备常识，要么是常识所处的环境限制其发挥。

　　对于这些学问，可能一个会讲故事的老奶奶从未接受此类教育与训练，却可以把故事讲得绘声绘色，引人入胜。从这些故事中，孙辈们潜移默化地树立了善恶是非的价值观，成为一个人，具有一系列做人的常识。

　　对于自己不懂的专业领域问题，在公众媒体跨领域随意评论——这是恶劣的行为。同时，我认为更需要强调：常识不同于知识。常识的判断往往不需要博士、专业的教授，当然，也不要行政审批和授权。

　　2、伦理委员会的灵魂人物

　　世界上聪明的人其实是少数，那么为什么有时候要少数服从多数？岂非让聪明人服从不如他们聪明的更多人，如此这番，社会怎么进步怎么发展？

　　其实不然，在常识面前聪明与否并不是决定因素。伦理审查常常是需要用常识来做判断。某个垂危的高龄老人该不该救？重症床位只剩1张时，两个新冠肺炎的患者到底该让谁去争取获救的希望？某几个损公肥私、草菅人命、欺上瞒下的官员是否应该被惩处？——这些都不需要太专业的知识来判断，也不需要多聪明的人来做决定。

　　所以，伦理委员会的灵魂人物是谁？我认为每个背景的角色都很重要，靠的就是多学科背景的团队力量。如果非得确定相对灵魂的任务，我觉得应该是群众代表，有的人说是居委会大妈。伦理委员会显得难能可贵之处，不在于理解某个事项多科学，而是基于常识的价值判断：该不该去做？

　　即便如此，当一个小孩明知骂人是不对的，他若还是会在某些情况下故意骂人。也别太担心，包括他自己在内，骂人的人、被骂的人、旁听到骂语或围观了骂姿的人，会依据常识形成一种无形的气场混合着良心的谴责，也许这就是道德的力量。

　　3、逻辑和感性

　　所谓阴谋论的背后，有一套解释世界的逻辑。任何客观的事物，都可以用截然不同的价值观来加以诠释，而看不见的逻辑也会影响到可见的行为。对于自然科学，假说可以通过实验来验证。社会科学又何尝不是如此呢？只不过更加抽象、隐晦、曲折。为何阴谋论会有市场？其实也很值得深思。

　　相对于一群所谓明星在台上猜歌词、做游戏、无内涵的搞笑或吹捧，那些跨领域的公开评论，已经显得难能可贵了。而感性往往和常识混杂在一起，需要人们加以甄别。如果少了逻辑的思考，感性可能会走向迷信。所以从很多感性的判断中，必须加上逻辑的思维分析，将其中的常识区别出来。

　　用我们熟知的临床试验来举例，随机分组和设盲的逻辑体系可推导出某个新药究竟是有用还是没用的常识。而某些中药或中医的疗法没有开展临床试验，也没办法说清究竟是中药的哪个成分起作用，但是感性告知人们，这确实是有用的。所以这里面就容易混杂着常识和迷信。除此之外，还有一些是我们目前的认知能力无法理解的存在，也不能笼统的以迷信来表述和抛弃。这个问题就变得复杂了。那么，基于常识的判断，就更需要结合具体的场景，并且有一定逻辑思维的要求。我认为，没有必要一直从一个角度解释世界，尽管这个逻辑可能解释一切，但事实可能并非如此。

　　四、案例简评

　　除了公共卫生政策的出台、传染病防控措施的实施、公共生活环境的维护等需要公共卫生伦理组织的意见之外，此类事件是否也考虑纳入：

　　新冠肺炎病人移植，有2个报道：

　　全球首例新冠肺炎患者肺移植手术在无锡成功，能否成为继ECMO后濒危患者的救命术？

　　https://www.jfdaily.com/news/detail?id=218702

　　浙大一院完成全球首例老年新冠肺移植手术

　　http://www.wzrb.com.cn/article995444show.html

　　起先，医学科学界、伦理届都安静的可怕。可能是不懂，可能是不想说。直到同济的陈忠华教授接受丁香园采访，发出理性而严谨的声音提醒，以我的理解归纳几点问题：

　　1、核酸检测连续阴性，不能说明新冠患者体内已无病毒。

　　2、基于以上逻辑，病毒是否会攻击新移植的肺？

　　3、抗排斥药物的使用，对已被病毒影响的免疫系统会造成什么影响？

　　4、肺源充足，为何没有分配到被新冠病毒感染的某些有需要“做此努力”的医务人员？

　　5、是否可以为多名医务人员冒着被感染的风险在负压手术室穿隔离衣做移植手术来辩护？

　　6、医疗及隔离措施的费用如何使用，具体由谁承担？

　　国家卫健委关于印发中国人体器官分配与共享基本原则和核心政策的通知

　　https://www.codac.org.cn/cstatute/transcplantationdocments/201601223/699067.htm

　　人体捐献器官获取与分配管理规定

　　http://www.gov.cn/gongbao/content/2019/content_5397751.htm

　　最终事业成败还是靠人才以及任用人才的机制，冷门的公共卫生及公卫伦理人才，需要被更加重视、培育、任用和激励！一起期待更加美好的明天！

　　来源公众号：伦理审查与管理咨询联络平台