根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性分析工具，其将分析重点放在整个系统及过程改善。近年来， RCA 已广泛运用于医疗不良事件管理，由于信息化技术不断应用，原有的一些医疗流程已发生变化，比如电子病历、电子处方、自动发药机使用等，由此带来了潜在的医疗安全问题。近期，广东省佛山市第一人民医院发生了两起患者给错药事件，两起事件有其共性问题，均为电子处方，与信息化流程密切相关，反映了新的诊疗流程容易出现的问题。该院通过根本原因分析法，对其进行改进，取得了良好效果。

　　案例分析——输液给药错误事件

　　事件描述：事件发生在急诊科输液室。患者输液1天2次，分上午和下午。上午输2组药物，下午输1组药物。患者下午输液时，急诊输液室配药师对两组输液同时执行、冲配，执行护士未发现。检查患者无不适，上报不良事件。

　　原因分析及根因确认：成立RCA 小组 ，成员包括质控科科长、药剂科主任、急诊科输液室组长、急诊科护士长和计算机中心主任。进行事件调查和分析。直接原因：（1）电脑程序不科学，执行第1天医嘱时，第2天医嘱同时出现子程序界面，有重复执行的可能；（2）执行护士未发现，属于个人行为错误。通过环节梳理，发现系统性根本原因为门诊输液执行确认系统电脑程序不科学。

　　改进措施：质控科、药剂科、急诊科输液室和计算机中心共同讨论解决方案，决定完善门诊输液执行系统。

　　效果：门诊输液执行确认系统改进后，患者刷诊疗卡，系统根据处方次数、天数、用量、已执行数等自动计算当天应执行医嘱项目，杜绝执行差错。改进后系统已正常使用。

　　分析与讨论

　　不良事件在临床工作中无法完全避免。执行RCA，着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人，从而找出系统及流程缺陷，并采取措施加以改善[3]，可取得较好的效果。不良事件发生往往涉及多个职能部门，通过执行RCA得到的经验，可以推广到其他科室，建立完整的数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。最重要的是能够持续将改善方式融入院内医疗文化中，以营造一种持续的患者安全环境[5]。本研究中，多部门协调改进医疗不良事件效果显著，职能部门与相关科室共同分析不良事件，提出建议并反馈给科室，要求针对性改进，由职能部门追踪评价。质控科、医务科、护理部等职能部门每月、每季度总结，上报医疗质量管理委员会讨论，并上报医政会、院长办公会，落实奖罚；同时，质控科每季度对中层干部进行不良事件信息及结果分享。质控科对全院不良事件进行全面总结与分析，对典型案例组织全院性分析整改并分享，发现安全隐患，及时对医疗制度、流程进行改进和完善，这是防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全的重要举措。

　　作者单位：佛山市第一人民医院