在我编著《DRG收付费与病种成本绩效管理探索》一书即将出版之际，上海世瑞方华医院管理咨询有限公司陈宏勋老师作为内部交流资料，引进台湾韩揆（美国明尼苏达大学医院管理硕士、前台湾医管所副教授）和许怡欣（美国威斯康新大学工业工程博士、台北医学大学医管所副教授）《按病种付费DRG原理》，对我来说就像及时雨，我一口气读完，该书深入浅出的介绍了美国与台湾的经验和教训，对于我研究DRG收付费与病种成本绩效管理提供了更好的借鉴。

　　陈宏勋老师是我2005年到上海交大求学认识的，当时陈宏勋老师在交大安泰管理学院负责医院管理班，我自费到上海学习，是陈宏勋老师给我开绿灯分期交学费，有了机会深入学习医院管理的机会，我也非常感谢和尊敬陈宏勋老师，我们在一起为医院做绩效咨询辅导，陈老师严谨治学的态度、执着的对医院管理追求，也深深的影响了我，从陈老师身上我学到了许多，非常感谢我的老师：陈宏勋，对我学习和工作上的帮助和支持。常怀感恩之心，才能学会做人，常怀感恩之心，事业才会成功。

　　一、医疗项目付费制度分析

　　该书总结了按照医疗项目付费的四大本质：论量取酬、成本加成、绝对公平、资源使用不受限制。按照医疗项目付费，是几千年约定成俗的习惯，这与以生产为主的要的经济形态社会相适应，主要靠医患之间的信赖关系。随着第三方医疗保险制度的兴起，患者看病医保付费，医患之间的信赖不再很重要，由于医院信息的严重不对称，此支付模式最大产生的问题，是多服务会、多做项目多赚钱，促使“过度治疗”，造成看病贵。

　　世界各地区的经验告诉我们，由于按照项目付费制度，各项控费措施都是“堵”也都很难奏效，导致医保缴费标准年年提高，医院收入年年攀升，这种后付费医保支付制度，永远难以控制医院对收入的驱动。医保部门都在积极探索，实行总额费用控制，在医保总额条件一定的前提下，通过均次费用控制降低医院增收的冲动。但是作为医院来说，尽可能在总额一定的前提下，通过逆向选择有利的病种，导致推诿大病重病现象发生。

　　二、单病种收费制度改革推行

　　台湾医保支付实行【论病例计酬】，是为了遏制论量计酬不当消耗医疗资源，期望导医疗作业于正规所尝试的一种新型支付制度，选择50个手术类DRG,转换为台湾DRG(论病例计酬)，依组合之不同制定每组医保支付价格给医院。该项制度历时10余年，开始初医院抵触情绪不大，主要是因为不懂真正的DRG,健保局也采取了灵活变通的方法核实申报。也得到了较好的推行。但也存在一些问题：

　　（1）只选择手术病例，非手术病历没有选择

　　（2）医院层级支付点数差异没有一定的法则和概念可循

　　（3）单一费率差异支付无学理基础且欠妥当

　　（4）疾病严重度区分不足

　　（5）核实申报规定不尽合理

　　（6）质量监督机制不完整

　　（7）申报手续繁琐文书复杂

　　（8）费用转移可以发生

　　（9）总额控制问题

　　三、DRG支付制度分析

　　1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发(下称“Yale DRGs”)。此后逐渐在医疗管理研究中应用。1970s年代末，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)[11]。随后，DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中。美国的DRG支付标准参考了医院成本高低分类因素。基本费用以偿付一般诊治某一疾病或病人所消耗的资源，如医院人力（美国有医师费制度，所有不包含医师）、卫材、病房、折旧、管理费用，每一个DRG设定一个固定的费率（原则上是平均费率），据评估其基本费用约占医院总成本的44%，根据每个医院的地理位置、收治病人的种类等不同，高的补偿约占总成本的47%，对于有教学任务的增加间接成本8%-13.99%。

　　台湾DRG则不同，是基于同病同酬的理念，是按照ICD疾病码分类，不是按照成本高低分类，DRG支付最大特色是使用了平均法则，既对各个医院一年内收治的各种轻重病人，依疾病，临床病人及病人病情之不同列组，对每一个分组付给一个概括价格，此价格是根据各医院今年申报费用计算所得的平均价格，同时参考台湾医院及同类型医院花费的平均价格为准则，并不是医院花多少就支付多少，收支病人不同，也就是说打包付费。此支付方式，倒逼了医院自行控制节约成本，与论量计酬，医院多做多收入不同，对于遏制医疗费用上涨起到了较好的作用。DRG分类要素及分类逻辑包括：

　　1、大分类与小分类

　　大分类是指按照国际疾病分类，依人体器官、生理系统及疾病，考虑医院作业习惯大分为26类，称为26个MDCs；小分类由大分类在细分，实际为538个。

　　2、主诊断、次诊断、诊断家族

　　病人住院的主要原因，依照分类规则确定主诊断，除主诊断以后的其他疾病作为次诊断。诊断家族指的是有相同诊断或相同手术的各个DRG,但因病人年龄、有无cc,或因疾病或医疗处置方式的差异，而被分成几个DRG,这些有相同诊断或相同手术的DRG合起来就是一个家族。

　　3、手术室手术、非手术室手术、手术层级

　　有些手术比较见简单，不需要进手术室进行称为非手术室手术，有些手术较为复杂困难，需要进入手术室手术，手术层级是指同一疾病手术治疗中，可能进行多种不同的手术纳入一体，以阶层（分级）区分，以主手术统一支付。

　　4、病人年龄

　　按照年龄分段共有，0-7岁、18岁以上、0.34岁、35岁以上及不分年龄5种，不同年龄耗用资源不同，DRG开始初期年龄分为8种，以后完全取消年龄区分，只趋资源消耗差异显著的疾病严重程度划分。

　　5、病人性别

　　在26个MDC中只有MDC12和MDC1是以男女生殖系统疾病区分。

　　6、并发症与合并症

　　（1）并发症与：因疾病本身治疗或手术而导致另一个疾病，虽属同一疾病，但分属不同的DRG,按照有无C.C区分

　　（2）合并症：病人原来就有的，会影响病情治疗的相关疾病，区分为统一诊断家族内的两种不同DRG,按照有无C.C区分

　　7、出院状况

　　一般是指存活或死亡，分为不同DRG.

　　8、住院日

　　按照几何平均住院日，算数平均住院日仅做参考。

　　9、病例组合指数（CMI）

　　CMI是一种单一量值指数，是将各个诊断消耗资源合并成一个可以量化医院产出与病例组合复杂程度的单一指数，以DRG的相对权值和病人总和所构成。

　　10、相对权值（RW）

　　各个DRG组群平均成本与整个母群体平均成本的相对比值。

　　11、DRG价值

　　由DRG间权值的不同来观察医院的整体产出，加上各个DRG所含有的病人数，表现医院产值的高低，权值越高病人越多。

　　12、除外者和去极值

　　一些复杂的病人，所消耗的资源和住院日超出合理范围，称为除外者。费用除外者台湾采取了上下各2.5%、去>95%及去2SD三种。

　　13、行政DRG

　　所谓行政DRG是为了方便行政作业，实际上不代表一个疾病或诊断。

　　四、对台湾DRG 2010首推方案评价

　　该书对台湾DRG 010首推方案评价，作者总结了9点，值得借鉴和思考。

　　（1）对DRG误解要消除：澄清论病例计酬与DRG计酬的关系。

　　（2）选择合适的或自定义的DRG版本。。

　　（3）制定合理的基本费率及附加支付法则

　　（4）建立台湾及各医院病人图谱

　　（5）决定与总额预算制挂钩或脱钩

　　（6）研逆如何与现行各支付制融合或脱钩

　　（7）对DRG精神及内容缺失掌握和加强倡导

　　（8）支付法则应以配套为主不以协调为主

　　（9）成立专案组

　　五、我国DRG收付费制度改革对医院的冲击和影响

　　DRG付费支付改革，纵观世界各个地区推行以后，对医院都产生了重大的影响。在我国全民医保建立初期，通过政府力量筹集了大量的医保经费，医院发展也进入了前所未有的黄金期，医院规模扩张、医疗条件也得到了较大改善，按照项目收付费制度，促使医院收入进入了粗放式规模发展之路。伴随着人口老龄化加速、慢性疾病谱变化，医保基金的有限性，与民众对医疗保障需求无限性，与医院对收入驱动的无限性，三方的矛盾日趋突出和尖锐。医保按照医疗项目支付制度，促使医院多做项目多收入，随着医保经费从“丰”到“缺”，医保穿底风险大增，医保开始“差钱了”，DRG支付制度改革、病种收付费、临床路径等医改举措频频，医保支付制度改革不得不发。从按照项目收付费走入到按照DRG病种收付费，是历史的必然选择，是不以人的意志为转移，是一场巨大的变革，对医院医疗行为的冲击和影响必将是巨大的。

　　1、对医疗行为的影响

　　传统的按项目后付费制度，我国医疗支付方式一直采取后付制，指医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩，易诱导医院提供过度的医疗服务；易使医院片面追求对大病、重病的治疗，而忽视常见病、多发病的防治；对医疗保险机构来说，医疗支出不可预计，医疗服务项目繁多，审核量大；医院和患者之间没有建立内在的费用制约，可能导致医院医疗服务、医疗服务价格和医疗费用难以控制，迅速上涨；患者有可能接受重复的、甚至不必要的医疗项目服务，使医疗费用不合理增加，加重就医负担。转换为按DRGs病种预付费制度，与提供医疗项目服务多少无直接关系，对于多做项目多收入是一种限制，如何转变传统的医疗服务行为模式，医院就进一步完善对医护人员的绩效考核，医护人员的收入不再完全以所做项目的多少来定，与收支结余脱钩，而与工作质量，工作效率，服务态度等来定，对医院管理习惯变革提出了新要求。

　　4、医保部门推行DRG需要思考

　　（1）病种社会平均成本测算是关键

　　医保部门制定DRGs支付价格，关键要进行病种社会平局成本测算，只有通过对区域各家医疗机构的病种进行汇总梳理，测算社会平均成本，或者说病种行业成本。

　　（2）测算标准病种成本

　　按照区域内病种的实际直接成本测算，不要测算间接成本，间接成本各家医院很难区分，什么是合理的，什么是不合理的，直接成本包括，病种的人力成本、病种的药品成本、病种的耗材成本、病种的设备折旧、病种的其他直接成本等。参照临床路径测算，病种的标准成本，作为DRGs医保支付的参考。

　　（3）确定合理的间接成本补偿率

　　医保部门需要按照区域测算的DRGs病种成本资料，原则上实行同病同价，结合目前现实，确定间接成本补偿率，按照医院级别和规模适度有所区别。

　　（4）病种考核监控

　　医保部门设定病种考核办法，选择KPI例如，药占比、耗材比、自费率、30天在入院率、患者满意度等。

　　5、医院应对DRG推行的策略思考

　　一旦真的实施DRG病种收付费政策，医院必须面对，只有采取精细化管理。

　　（1）研究医保政策

　　医院需要采取因应应对，研究医保支付政策变化。

　　（2）提前做好DRG基础工作

　　DRG 病种支付制度大势所趋，医院需要未雨绸缪，提前做好基础工作，做好成本测算。

　　（3）应对谈判

　　在医保支付制度改革的时候，提供病种成本测算明细，与医保部门做好协商沟通，取得优势。

　　（4）建立病种成本绩效管理制度

　　在DRG病种限费实施的条件下，推行临床路径，强化病种成本核算，与标准病种成本，与医保部门支付限额，进行对比分析，实行病种绩效激励考核制度，结余激励，超支处罚，同时严格质量考核。

　　总之，DRG成为未来的医保支付制度的主流，医保部门和医院都会更加关注，未雨绸缪才是真。