推行家庭医生签约服务势在必行。2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）出台，2015年5月《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）印发，2016年6月国务院医改办等七部门印发了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号，下称《指导意见》）。这三个《指导意见》对加快推进家庭医生签约服务做出了详细具体的制度安排。

　　《指导意见》要求，围绕推进健康中国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务。主要目标是2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

　　尽管，关于家庭医生签约服务上面要求“加快推进”，但现实中，签约服务推进并不顺利。如果一些现实困难不能得到很好解决，很可能变成一场涉嫌形式主义的“运动”。那么，当前推进家庭医生签约服务面临的困境有哪些呢？

　　笔者认为，主要有四个方面：

　　一是缺乏足够的合格的家庭医生，即全科医生。按照《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》，全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。其规范的培养模式是“5+3”，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。总体目标是到2020年，基本实现城乡每万名居民有2-3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。按照这一目标要求，4年后，我国应该拥有合格全科医生30万到40万。不久前，国家卫计委领导说，我国已经拥有21万合格的全科医生。到底是不是真的能够达到“合格”标准，身处基层，我们很清楚。正是由于现有全科医生不足够不合格，当初设计的以“医生个体”签约服务的模式改为“团队签约”模式。也正是由于医生的服务能力跟不上，所以出现签而不约的劳民伤财。

　　二是居民外出严重影响签约服务。越是边远贫困地区，居民外出从事劳务工作的越多，而且我们现在推行的签约服务以“家庭”为单位的签约服务，因此，常年外出的居民就无法按照“约定”内容提供服务。而如果严格按照“协议”考核并进行资金分配，势必挫伤签约医生的积极性。

　　三是政策不配套，难以给签约服务提供有效支持。主要表现在：

　　①资金支持不够。按照《指导意见》，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。而目前的情况是绝大多数地方签约服务水平低，仅仅只能提供并不完整的基本公共卫生服务，因此医保基金还不支持，签约居民付费还难以实现，因此总的资金还比较少。

　　②医保政策规定，病人使用药品一次不能超过多长时间，因此给作为适宜签约服务的慢性病患者带来很多不便。

　　③基本药物制度规定，基层只能使用“基本药物”，尽管后来政策有放松管制的迹象，基层医疗机构可以使用部分非基本药物，但仍然难以实现与大医院用药接轨，因此对于很多慢性病治疗难以实现“个性化”用药需求。

　　④目前的一些政策规定，基层这也不能发，那也不能发，比如基层医疗卫生机构过去正常发放的夜班费、值班费等都被以“违反规定”而取消，严重影响签约服务。

　　四是基层的现实，决定了签约服务实行“村民自愿”难以实现，影响了签约的积极性。《指导意见》规定，根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。加强医院与基层医疗卫生机构对接，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊。然而现实情况是，家庭医生签约都是由医疗机构划片，村民根本不可能去“自愿选择”，在一定程度上也影响了村民签约的积极性。

　　那么怎么解决呢？

　　一是要加快培养更多的全科医生并要建立起有利于全科医生生存发展的全科医生制度体系。包括教育、法律、薪酬、考核、职业发展、职务晋升等各方面。单纯培养并不能解决“下得去、留得住、用得好”的问题。

　　二是要研究探索适合于各地具体情况的家庭医生签约服务体系。上海1+1+1模式好，但中国只有一个上海，上海的资源富足，其他省份没有几个。要改变以家庭为“单位”的签约，实行“家庭签约”与“个人签约”并行的办法，这样就可以解决大量居民外出的问题。

　　三是要积极改进不合理的政策规定，包括医保、基药、激励机制等，建立有利于充分调动人的积极性的体制机制。

　　四是要注意不可急功近利。签约服务是一条正确的路，但如果实现强推，最终可能把好事变成坏事。这是我们最最需要注意的。

　　这一点，就在近日国家卫生计生委召开的全国家庭医生签约服务现场推进会上，李斌主任所讲的6个方面确实很关键。一是强化签约服务内涵，制定适宜的签约服务内容，合理设定签约基础服务包和个性化服务包。二是强化基层服务能力和水平，推进基层医疗卫生服务提升年活动，加强全科医生培养培训，推动优质医疗资源下沉。三是充分调动家庭医生签约服务的积极性，完善绩效工资政策，加强考核激励，拓宽家庭医生职业发展路径。四是强化签约服务对群众的吸引力，在就医、转诊、用药、技术支持等方面，提高居民对签约服务的认同感，通过优质服务和差异化政策吸引群众主动签约。五是强化签约服务政策支持，合理确定签约服务费，充分发挥医疗保险支撑作用，拓宽签约服务筹资渠道。六是强化签约服务信息化支撑，建设家庭医生与签约居民、上级医院的互动平台，实现信息互联互通。