“纱布门”与医疗损害责任的构成要件

　　-----法律是唯一一种正确的解决纠纷的方法

　　2016年11月7日看到中央台13频道关于产妇子宫内留纱布事件的调查。网上有人称为“纱布门”。中央台对有关事实进行了报道，其中包括，产妇和家属是否知道子宫内留有纱布，病历上的签字是谁涂划的以及用纱布填塞的处置是否合适，盲逢挂到纱布是否难以避免等问题。

　　纱布门事件由一个医疗纠纷案件成了一个热点的问题，并且争论的范围不再限于医疗纠纷本身的对与错，是否应当赔偿，有愈演愈烈只趋势。

　　而我想说的是，纠纷产生之后，衡量对与错，是否承担责任的标准是法律规定，不是谁说的什么话。这就需要从法律的角度如何去分析和判断医院是否存在过错以及医院是否应当承担责任的问题，实际上就是医疗损害责任的构成要件。

　　A

　　一般侵权责任的构成要件为四要件：

　　1、违法行为；

　　2、损害后果；

　　3、违法行为与损害后果之间是否存在过错；

　　4、主观上是否存在过错。

　　与一般侵权责任的构成要件略有不同，医疗损害责任的构成要件实践中一般认为有三个要件：

　　1、是否存在过错；

　　2、是否存在损害后果；

　　3、过错与损害后果是否存在因果关系。

　　一般认为，医疗过错的认定标准适用的是客观标准，就是衡量医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范的规定。

　　而这个标准也是衡量医疗机构、医务人员是否存在违法行为的标准，三要件说实际上是把四要件说中的违法行为吸收到过错要件，不再单独表述。

　　而关于医疗机构存在过错和存在违法行为的判断标准的法律依据是来源自《执业医师法》和《医疗事故处理条例》。（虽然在侵权责任法实施之后，医疗损害案件按照侵权责任法的规定进行赔偿，但是《医疗事故处理条例》并未废止，一些原则性的规定我认为还是适用的。）

　　《执业医师法》第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务：

　　（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

　　（二）树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；

　　（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

　　（四）努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

　　（五）宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

　　《医疗事故处理条例》第五条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

　　上述两个法律规定的表述虽有不同，但是本质的意思是相同的，就是，医疗机构和医务人员在医疗活动中遵守法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范等规定，违反上述规定就是存在违法行为，就是存在医疗过错。

　　B

　　我个人认为，把四要件说中的违法行为和过错两个要件结合在一起，称为“医疗过错行为”。

　　所以我个人认为医疗损害责任的三要件包括：

　　1、医疗过错行为

　　2、损害后果

　　3、医疗过错行为和损害后果之间是否存在因果关系。存在因果

　　关系的，还涉及到医疗过错在损害后果中所起到的作用，也就是参与度得问题。

　　同时符合上述三个要件，就构成医疗损害责任。只有损害后果，

　　不存在医疗过错行为，不构成侵权责任，属于意外事件。存在医疗过错行为，医疗机构只对和医疗过错行为存在因果关系的损害后果承担责任。

　　C

　　患方和医院已经就子宫内留有纱布产生了争议，已经产生纠纷，患方并提出了赔偿的要求。之所以产生很大的争议，在于对关键问题的忽视和对于表面现象的纠结，医疗机构是否存在过错，是否承担责任，衡量的标准是法律规定，不是谁说的一句话，也不是谁签没签字，知道不知道。我们需要考虑的是，是否符合医疗损害责任的构成要件。

　　在产妇宫腔留有纱布的案件中，衡量医疗机构是否存在过错，是否需要承担赔偿责任，需要考虑的就是是否符合上述三个要件：

　　1、医疗机构、医生是否存在医疗过错行为：医生和医疗机构的

　　医疗行为是否违反法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范的规定？

　　需要考虑的关键问题是，“纱布留在子宫”所体现的宫腔填塞之后，纱布未取出这个客观行为，是否违反法律、法规和诊疗规范？

　　《产后出血预防与处理指南（2014版）》中规定：【二、针对产后出血原因的处理】

　　病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。

　　手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。

　　（1）宫腔填塞术：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。宫腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置24~48 h后取出，注意预防感染。

　　（2）子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术， 适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。

　　所以对于医院医生是否存在过错，无非是要考虑纱布填塞之后是否需要全部取出，还是可以允许存在案件中的这种为了止血的需要盲缝挂到纱布遗留的情况。

　　如果是采访者医生所说的，“用纱布填塞的处置合适，盲逢挂到纱布难以避免”，医院医生就不存在过错。如产生争议，可以通过鉴定解决。

　　我个人认为，在考虑诊疗规范的情况下，还需要考虑法律规定中关于紧急情况下的合理诊疗。

　　《侵权责任法》第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：

　　（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；

　　2、损害后果：

　　患者的损害后果是什么？是宫腔内留有纱布，还是存在其他的后果，可以通过伤残鉴定处理。

　　3、如果存在医疗过错行为，需要考虑医疗过错行为和损害后果之间是否存在因果关系。如有争议，可以通过司法鉴定解决。

　　D

　　法律是唯一一种正确的解决问题的方法，因为它能区分是非对错，它能让人们看到事情的本质，而不是被现象所迷惑。而只有看到事物的本质，才可能找到解决问题的方法，才有可能避免争议。一旦被现象所迷惑，因为每个人站得角度的不同，衡量的标准就会不同，就会出现“横看成岭侧成峰、远近高低各不同”的差别。每一个人站在自己的角度去看问题，就看不到其他的可能，每一个人认为自己是对的，就会认为别人是错的，所以谁也无法说服谁，这就是争议，这就是争论。

　　就像苏轼的《题西林壁》，“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中”。有的时候，你需要换一个角度或者是换一种方法看待问题。

　　只有每一个人用相同的标准，站在同一个角度去考虑问题的时候，才能看到事情的本质和全貌，才会减少或者是避免争议。这个标准，就是法律，这个角度就是客观的角度。所以法律是唯一一种正确的解决问题的方法。它能让你看到事物的本质和全貌。它会让你看到整座山，而不是局限于目之所及的一道岭。