最近回国期间,我住在上海华山医院附近。由于时差的关系,早上很早便起床跑步。华山医院门口每天早上排队看病的长龙,一下子勾起了脑海里久违的景象。在改革开放前,排队是日常生活中的家常便饭。那时除了钞票对人们购买力的限制外,还有各种各样的票证,来限制人们的需求与市场供应能力之间的差距。然而,票证仍无法消除短缺问题,最后只能依靠花时间排队来进一步限制需求。
改革之前,依靠限制需求来解决供不应求,结果并不成功。人们生活水平和社会生产力受到了极大限制和压抑,整个国民经济几乎到了崩溃的边缘。相反,改革从解放农民生产力出发,包产到户和生产责任制极大地调动了农民的生产积极性,使得农业生产力迅速提高,很快解决了农产品供不应求的状况。我国经济改革的成功,正是依靠提高人们的生产积极性和扩大供给,才解决了各个领域内的短缺现象。
看病排长队或看病难的问题,是否也是“好医生”(合格医生、专家、名医)供不应求所造成?在此问题上,大家的认识并不一致。有人认为,采取看病预约的办法可以解决排队问题。这里暗含的假定是病人的需求与“好医生”的供给之间不存在短缺,问题只是病人挤在某个时间段看病,从而造成拥挤,而在另一些时间里,“好医生”却闲着没事、找不到病人。因此有可能通过预约使得病人的流量均匀分布,使医生的供求达到平衡。但医院门口每天不断的排队人流,“好医生”每天的大量就诊人数,以及医生花在每个病人身上闪电般的时间,都说明病人的需求大大超过了这些“好医生”的供应量,因此预约并不能解决问题。
还有一种更为普遍的看法,认为问题的根源在于病人的自由选择。由于病人不管大病小病,不管是否需要“好医生”,都一窝蜂地往大医院跑,从而造成了“好医生”的供不应求。如果这种判断正确的话,那么通过“看门人”的制度安排,即病人首先通过基层医生就诊,根据需要再向大医院和“好医生”转诊,这样便可以解决排队看病难的问题。
让我们来看一下数据,是否支持这种观点。我国目前大约有两百万医生,分摊到13亿人口上,每千人口大约有1.5个医生。在世界上的十个人口大国中,我国的医生人口比位于中间位置。与印度的每千人口0.6个医生相比,我国比印度高出一倍以上。与美国的每千人口2.7个医生相比,我国只有美国水平的一半多。从简单的数量比较来看,我国医生人数比上不足,比下有余,算不上很缺乏。全国每个医生日均诊疗6个人次的低流量,似乎也印证了这种判断。
然而,再分析一下我国医生的质量结构便暴露出存在的问题。我国的两百万医生中,具有大学本科教育水平的医生,只占约三分之一;而具有医学博士教育水平的医生还不到1%。印度、美国和其它发达国家的医生都需要接受医学博士的教育和训练。如果按照医学博士标准来定义我国的医生,那么我们的医生人口比例只有印度水平的四十分之一。即使按照本科教育标准,我国的医生人口比(0.5)也仅仅接近印度的水平(0.6)。在这样的医生结构下,在我国目前的经济发展水平下,又如何能够限制病人不去寻找“好医生”(或起码受过本科教育的医生)呢?显然,“好医生”的极端缺乏和供不应求,才是造成我国看病排长队或看病难问题的根本原因。如果不能有效地增加“好医生”的供给,仅仅依靠推行看病预约和“看门人”的制度,是无法从根本上解决问题的。
在我国高等教育大跃进扩招之后,大学生,甚至硕士、博士似乎都出现了过剩的现象,以致于城市清洁工岗位都开始吸引大学生。那么为什么在现代医疗技术日益发展、特别需要受过高等教育培养训练的医生岗位上,我们至今还如此缺乏这样的医生呢?下面的答案也许出乎大家的预料。从改革开放1978年以来的30年中,我们培养的高等医药毕业生在加速增长,然后与此同时,我们医生的岗位却没有同比例增长。在改革后的第一个10年中,相应于一个高等医药的毕业生,便新增加两个医生,这说明当时的毕业生数量赶不上新增医生的需要。在第二个十年中,高等医药毕业生数目略高于新增医生人数,说明当时培养的医生基本都进入医生岗位。而在最近十年中,相应于每5.5个高等医药毕业生,却只有一个新增医生。如果不是统计数据本身的问题,那么即使扣除部分毕业生补充退休医生岗位,即使考虑到一些合同制医生可能没有被统计到新增医生中的话,还是有大量毕业生没有进入医生岗位,而转业从事了其他工作。
一方面我国现有医生的教育程度急需提高,而国家对医学教育也增加了大量投资,但另一方面大量高等医药毕业生却没有进入医生队伍,从而“好医生”无法增加,看病难的问题也无法得到解决。当经济发展和人们生活水平提高后,人们对医疗的需求日益增长,然而人们对学医、从事医疗工作的热情不仅没有增长,相反医药毕业生不去从事医疗工作,对学医感兴趣的人也越来越少。与此形成巨大反差的是,千军万马争夺公务员岗位,争取垄断行业的就业岗位。
造成上面这种反差的原因,除了医疗岗位本身没有吸引力外,对医生岗位的种种制度限制也是重要原因。公立医院一统天下,其它社会资源难于进入医疗行业,限制了医疗岗位的增长。在公立医院中,医生的编制受到限制,医院本身无法根据病人的需要来扩大医生人数。还有一个重要但被忽视的原因,在于将医生与医院捆绑在一起的体制安排,即每个医生只能是某个医院的雇员,只能从属于某一个医院。这种限制的最大问题在于将医生的职业发展机会凝固化了。对于能够在三甲医院工作的医生来说,存在着医疗技术和业务进一步发展的空间,存在着成为“好医生”的机会。而对于在基层工作的医生来说,由于只能接触到常见病多发病的病人,无法进一步提高医疗技术,从而失去了业务发展的空间。因此,当医学院毕业生无法进入三甲医院时,许多人便放弃了从事医疗工作。有限的三甲医院岗位堵塞了培养大量社会需要“好医生”的机会。
正如我国经济改革的成功建立在解放生产力和扩大供给那样,医改的成功也必须建立在解放医生生产力和增加供给的基础上。只有当做医生成为优秀人才追求的目标,只有打开培养大量社会需要的“好医生”的大门来,才有可能从根本上走出看病难的困境。
作者:贺华煜 时间:2024-09-07 14:56:39 文章来源:原创
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