正在有关新医改的报道缺乏热点的时候，媒体上最近关于芦笋片“暴利药”的报道和讨论，重新激起了人们对医改的兴趣。从出厂价15.5元到达病人手里213元，这样简单算术所包含的意义似乎是不言而喻的。然而只有熟悉和了解我国现有医疗卫生体制的人，才能够了解造成两者差价的复杂原因，从中看到更为深刻的体制因素。因此，简单地期望一下子消除药品出厂和零售两者之间的差价，不去触动后面包含着的更为深层的体制问题，不仅无法真正减轻病人的负担，而且会对整个医药行业的生存和发展造成不利影响，结果断然是事与愿违、南辕北辙。
　　首先，药品出厂价需要考虑药品本身的成本和制药行业的必要利润。药品成本主要包含了生产和研发两大部分。对于创新药来说，研发成本的重要性超过了生产成本。对于制药行业来说，研发成本不仅包括已经开发出来的药品，还要包括用于未来新药的研发支出，而且大量的支出往往并不能带来相应的市场回报。美国是世界上新药开发的超级大国，一个新药的成功开发上市需要投入成千万甚至上亿的美元和数十年的时间。而我国在化学和生物原创药的领域几乎还是空白，这与我们这样一个经济总量达到世界第二位的人口大国的地位是非常不相称的。这在很大程度上与我国制药业的微利、无利、甚至赔本的生产环节定价政策有关。与美国相比，我国药品利润的主要部分落入了流通和销售的中间环节，而不是留在生产研发环节，使得制药业没有资金投入研发，从而加剧了我国新药研发的落后状况。
　　其次，我国医疗服务行业的劳务定价（包括医院住院服务和医生医疗服务）严重偏低，脱离了医疗服务本身的成本。在改革开放的三十多年来，许多产品和劳务逐步从政府行政性定价，逐步过渡到市场竞争性定价，从计划和市场的双轨制定价过渡到市场的一轨制定价。老百姓同时逐步习惯和接受了价格结构的调整变化和新的价格水平。例如从一毛钱到十元钱的大饼油条豆浆早点，从几毛钱的电影票、戏票价格，到几十、上百元的外国大片和成百上千元的流行音乐会。医疗服务劳动的复杂性、高风险、长期教育培训的高投入，都决定了医疗服务人员应当得到较高的收入补偿，才能吸引优秀人才从事医疗服务行业。然而多数医生门诊收费低于一场电影票价，一晚上的住院费低于住一晚上澡堂子的费用。医疗服务的供给方（包括医院和医生），只能通过分享药品利润才能补偿劳务低价的成本流失。即使这样，我国的医疗服务行业还不能吸引优秀人才，甚至大量的医学院毕业生流出医疗服务的第一线，从事其它报酬更高、工作风险更小的职业。这在很大程度上造成了看病难长期存在的困境。
　　第三，如何通过医疗保险来代表病人的利益，是形成药品合理价格不可或缺的重要力量。单个病人的力量在药品定价过程中无足轻重，然而由医疗保险形成的集团购买力，可以与药品行业进行市场博弈，促使药品合理定价，兼顾制药与用药双方的利益。由于我国目前医疗保险的药品覆盖面不广，报销程度不高，因此能够直接与药品行业博弈的范围有限。但是，至少在医保报销的范围内，特别是在基本药品目录的范围内，医保应当发挥更为积极主动的作用，为病人的利益起到保护和把关的作用。如何将目前医保充当消极支付的角色，改变为病人利益的代言人和把门人，是控制医药费用、提高医疗质量的重要推手，也是推进我国医改的一项重要任务。
　　第四，政府在药品定价中发挥什么作用，如何发挥作用，对于形成一个合理药品定价机制和合理药品价格水平来说，意义极为重要。目前的情况是，政府涉足于所有药品的定价，即当运动员（定价人），又当裁判（监督价格）。政府目前的大包大揽不仅没有促成各方面利益的合理协调，反而使得药品招标流于形式，药品价格的监管形同虚设。
　　最后，长期以来，我们的宣传和政府文件，简单地将所有医疗服务不分区别地称为公共产品，都要体现公益性，这给老百姓造成过高的“免费午餐、他人买单”的期待。随着科技创新的飞速发展，许多原来没有的药品投入市场，许多药品具有非常接近的替代品。没有任何一个国家能够将所有药品都纳入医保的报销范围，提供同等的报销水平。在我国相当长的时期里，经济发展水平和人口大国的限制，老龄化程度的迅速提高和疾病谱的变化，都会使得对相当一部分药品，特别是新开发的药品和进口药品无法纳入基本医保的范围，或者只能提供有限的报销。如何实事求是地使得人们认识我国的现实情况，合理调整预期，也是保证我国医改顺利推进的重要任务。
　　将药价问题背后的种种因素作为一个系统来看待，有助于探寻解决问题的对策。我们可以考虑将药品分为两类来区别对待，一类是医保包含的基本药物，另一类是非基本药物。对于基本药物，由于他们都是非创新药、非原创药品，所以药品的成本应当只考虑生产成本，而不考虑研发成本。因此，基本药品的出厂价应当价廉物美，其价格形成机制应当体现更多的政府干预。可以考虑对基本药品通过基本医保的统筹部分进行全额或接近全额包销，以减轻病人的医疗费用负担，鼓励使用基本药物。
　　对于非基本药物的定价，我们应当主要发挥市场机制的作用。政府不再直接插手非基本药物的定价，而由市场直接定价，政府发挥监管的作用。非基本药物的出厂价应当考虑研发成本，为逐步改变我国药品研发的落后状况提供必要的资金。非基本药物的支付可以通过其他各种层次的补充医疗保险实现。在逐步提高医疗服务价格的过程中，逐步缩小医疗服务方在药品流通过程中的中间加价部分，这包括控制和消除药品的中间加成和回扣。只有通过解决卫生体制存在的深层矛盾，才能从根本上解决药品定价上的问题，从而在保护病人利益的同时，推动医药卫生行业的良性可持续发展。