问：成都成立了内地的首个副省级城市医管局，已经运行了半年多，在医院的效率提升上，目前有了一点改善。成都的改革思路是，加大对医疗保障体系的投入，通过需方对医疗机构的选择，促进医院提升效率、改善服务来吸引病人，而政府直接对医院的投入减少，走的是一条市场化路子。内地准备设立医管局的城市有不少，像北京、东莞、深圳等，但选择的路径不同，有体制内的，也有体制外的。您对新医改形势下的管办分开有着怎样的看法？体制内与体制外的管办分开，哪个更能走的长远？
　　答：如果我们撇开其他各种因素，单纯从体制的角度看，体制外的管办分离（即医管机构与卫生局分离）要比体制内（即医管机构设在卫生局内部）更有利。这有利于将管理权下放到医院，使得卫生局集中精力搞好行业监管。但是，管办分离要到达预想的目的，还需要有其他配套措施，例如价格管理体制、医院的融资体制、政府的监管体制等。还有人的因素也很重要，即医管机构领导者、医院管理者的素质、卫生局领导的管理素质，这些都会对改革的具体效果产生重要影响。所以，也不排除这种情况，一个体制内管办分离的地方，如果人的因素和其他配套体制条件比较好，也会有不错的效果。
　　对于管办分离后的公立医院，政府资金的投入方式，可以以投入医保、补需方为主。但是，在医院的基本建设和大型设备的投资上，政府不应当完全让医院自己筹资，这样才能保证医院的长期发展不是完全从病人那里筹资。即使在美国的非营利医院，也要靠许多私人的捐款来进行基本建设筹资。而在我国，目前还无法依靠私人捐款的渠道来筹资。最近看了广东高州医院改革的报道，我觉得医院改革要注意调动医生的积极性，不然任何改革都不会取得成效。
　　问：您能否从这几个配套措中，稍微再展开解释一些么？
　　答：管办分离后的公立医院享有独立的经营管理权，但是公立医院要能够有效运营，需要相应的外部条件：
　　合理的价格管理体制：目前的医疗价格完全由政府单方面制定，具体由发改委控制。医疗价格结构与医疗成本之间的关系严重扭曲，劳务价格严重偏低，而一些药品和检查的价格偏高。在目前价格体制下，公立医院无法增加符合病人需要的服务、无法提高服务质量，同时必须通过多开药、开贵药、多检查、做贵检查来弥补医疗服务的亏损。这样造成医院成本管理、质量管理、医疗服务管理混乱，病人不满。
　　合理的融资体制：医院的融资关系到医院的长期发展，关系到医院是否真正能够成为自主管理经营的实体。医院目前主要通过自身积累、银行贷款、政府支持进行扩大基本建设和大型设备购买。管办分离后的医院是否可以从资本市场融资？这是不少医院关心的问题。英国公立医院管办分离后，政府对医院的资本市场融资有严格限制，要求首先从政府那里获得贷款，只有当资本市场贷款利息低于政府贷款时才被允许进行。
　　政府监管体制：在管办合一的情况下，政府对医院主要通过直接行政命令进行管理。而管办分离后，政府主要通过间接手段进行管理，例如医院绩效指标、经营效益指标、病人满意度指标等进行管理考核。这对政府的要求更高，首先必须建立一套指标体系，然后建立数据搜集和处理系统等。
　　医院管理者的素质：管办分离后，医院经营的绩效主要取决于医院管理者，而不是上级政府。因此，医院管理者必需有更高的素质，不仅懂医疗，还要懂管理、法律、政策等。
　　问：国内出现的一些市级的医院管理机构，相对于整个卫生行政体系，还显得有点游离，与卫生行政机构的工作机制有待磨合。在我国，从体制上自上到下再建立一个医院管理机构体系，是否可行？现在的卫生部、省市卫生厅局是否愿意放弃对公立医院的直接管理权？医管局扶持公立医院做大做强，是否会影响医疗市场的公平竞争？社会资本投资的综合医院很难与之抗衡，多元化办医又要如何实现？
　　答：卫生部（局）从本位利益出发，当然不愿意放弃对医院的直接控制权。我觉得是否可以考虑在国资委系统内部，建立一个医院管理的分支，从而避免另起炉灶。国资委管理的好处是，相对比较超脱，只需要保证国有资产的增值，而不需要干预医院的具体业务。而目前的一些医院管理机构，与卫生局有千丝万缕的关系，甚至领导本身是由卫生局领导兼任，这样影响独立性。如果医管局仍然将公立医院当作自己的孩子来管头管脚，那只是换了一个婆婆而已，并没有真正实现管办分离的目的。而如果让国资委来管理，也许可以避免出现这种局面。
　　问：新医改中提出的“政事分开、管办分开”算是一种导向，具体要怎么分开，新医改并没有指出。于是，各地方在管办分开的目的、路径选择上等都不相同。您觉得，不管体制内或体制外的管办分开，什么样的管办模式才更符合新医改的精神？还有，对于管办分开的目的，最近新成立的一些地方医管局，比如昆明是想促进多元化办医，成都是想增大医疗服务供给，湖北鄂州是想促进管理体制改革等等。是不是通过“管办分开”这个途径，可以实现其目的多元化？
　　答：新医改方案本身并不具体。我觉得应当用实践作为检验的标准，任何改革如果能够让病人满意，同时调动医务人员的积极性，就是成功。因此，由于每个地方的具体情况不同，而且差别很大，估计一下子很难有一个放之四海都成功的模式。一个原则是，将权力真正下放到医院，同时政府加强监管。至于管办分离是否能够达到各种目的，这也要看具体的模式和设计，应当是有可能的，但也不会是万能药。
　　问：前几年几个对医院进行产权改革的地区试点，包括海城、宿迁、新乡、菏泽，您觉得这几个试点有什么共同点，他们能够出现的相似背景是什么？
　　答：除了新乡在不改变所有制的情况下将医院转为企业化外，其他三个地方的改革都涉及了产权制度的变化，即从原有的国有变成非国有。可以说市场化方向的改革是他们的共同点。这些地方改革的背景也具有一些共性，即他们都位于经济相对不太发达的中小城市，地方政府对于医疗的财政投入非常不足，因此通过引进社会资本来摆脱经济困境是他们改革的很大动力。除了宿迁外，其他三个地方的改革刚开始不久就中断了，所以我们还无法简单判断说这些改革一定不会成功。特别是不能简单下结论说，他们采取的改革方式本身一定是不成功的。我并不认为其中某种改革方式一定比其他方式优越，各种方式都有自己的长处和短处，关键一定要看当时当地的各种具体条件。各种配套条件是否具备，是决定公立医院改革成功的关键。
　　问：这几个试点，除了宿迁医改得到了“成功”的评价，其余几个大多无疾而终，您认为问题出在哪里？新医改方案中，引入“多元投入机制”也是改革重点。那么在您看来，这几个试点的成功与失败能给我们带来哪些启示？
　　答：从这些地方的改革实践来看，给我们提供了一些很好的经验教训。首先，政府不是简单撒手，而是责任更重，政府准备充分与否是配套条件中的关键。医疗卫生是一种特殊的产业和服务业，有很大的社会性和一定程度的公益性特点，所以不能完全放任给市场。对于市场化经营的医院，更要求政府在各个方面具备有效的监控能力。所以，公立医院改革在放权的同时，对于政府管理能力的要求更高。政府需要运用各种监管手段，包括市场准入、财务审计、质量监管、信息统计、政策法规等，从原来的直接管理向间接管理转化。
　　我认为，更为长期和彻底的改革，应当将相当一部分现有的公立医院转变为非营利性的民营（社会性）医院。对于这些医院来说，不再需要医管机构管理，而需要有卫生局的行业管理。我认为，公立医院改革的成功必须在两条战线上迈开大步：一是政府逐步减少直接开办医院，让大量的医院成为独立的非营利民营医院，二是在间接的行业监管上下功夫，这主要包括信息系统的建立，法律制度的建立完善等。
　　鉴于医疗卫生的特殊性，需要保持一定份额的公立医院，各种所有制医院的并存，也有利于形成一个良性的竞争环境。因此，我们应当避免采取一种模式，而需要进行各种不同的改革尝试。鉴于产权改革的复杂性，公立医院改革可以首先将主要精力放在经营管理方式的改革上，避免马上将产权制度的改革作为重点突破。相对于完全的私有化来说，国有民营是一个很好的中间过渡形式，既能够改善经营管理，也比较容易解决医院公益性的问题。也许国有民营方式在我国公立医院改革中具有一席之地。
　　在新医改提出的五项基本改革任务中，公立医院改革最为艰巨，因为她聚集了医疗卫生领域最主要和最关键的资源，任何重大的改革失误都会对广大人民群众的医疗需要造成重大影响。因此，公立医院的改革既要大胆，也要谨慎；既要允许做各种尝试，也要避免一窝蜂而上；应当从具体情况出发，先做试点，及时总结经验，然后再考虑推广。