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“政府统包”是提供基层医疗服务的有效模式吗?

16年07月28日 阅读:17628 来源: 蔡江南原创

  问:现在一种模式很受推崇,这一模式主要是通过在基层医疗机构实施基本药物,进行收支两条线改革;乡镇卫生院由政府发放工资。
  这里举两个地区的例子做说明,一个是经济比较强的,另一个是比较差的。
  一、在一个财政实力比较强的地区,大致情况是这样:
  1、在乡镇卫生院和村卫生室,药品和医疗费用的确大幅下降了,门诊病人也增多了。
  2、但是手术病人下降,这一方面是因为以前的住院转为门诊,另一方面是因为,现有的工资制度很难体现医生的劳动差异,基本上是“大锅饭”。尽管账面工资提高了,但是因为现在没有了药品回扣,以前能力强的医生工资普遍比改革前下降。这些医生有很大不满。遇到病人时会推诿,将病人转诊到上级医院。还有民营医院与乡镇医院医生、村医达成协议,如能转诊到民营医院还将得到一定的回扣。
  所以尽管乡镇卫生院的单次就诊费用下降了,但是对于病人而言,因县以上医疗机构报销比例低,病人自费的医疗花费反而上升了。
  3、有别于乡镇卫生院的事业编制,村卫生室仅仅是纳入政府管理,但其人员没有编制,也没有养老保险等相关保障。这些村医原来个体行医,收入较高,但现在主要收入来自于公共卫生,也就是建立个人健康档案,政府按照辖区居民人数向其支付工资,这些医生也有很大的怨言。
  二、在一个财政严重赤字的地区,大致情况是这样:
  自从开始改革,医生工资只发放了一半,另一半所谓绩效工资部分至今未发。有些医生到手工资很低。而乡村医生则几个月未得到任何收入。
  三、我的问题是:
  1、您是否认同这一模式,即以政府兴办医疗机构的模式提供基本医疗?
  2、您觉得当前的模式是什么原因造成的?地方政府的意愿不足,财政实力,还是制度设计的技术性问题?
  3、对于初级保健的提供,各国有哪些模式;对于初级保健医生的支付,各国有哪些模式?
  答:我一直认为,将基层医疗服务用政府统包的办法来解决,是一个很有问题的模式,会带来很多问题。这是一个制度设计的问题。
  除了在特别落后贫穷的地区,那里人们收入水平太低,还无法满足或刚能够满足基本生存,医疗的人财物资源都极度缺乏。在这种特殊情况下,可以考虑采取政府统包的办法。但这只是一个过渡阶段,不是一种长期可持续的办法。
  政府统包的弊病在于,医疗服务人员没有工作积极性,无法很好满足人们的医疗服务需要。从费用上看,也许这些部门的费用不高。由于无法吸收和保留有水平的医生,医疗服务质量和水平无法提高。最后导致病人不满意,遇到需要看病的话,还是往大医院跑。这样,从宏观的角度,从一个系统的角度看,并没有真正节约医疗费用。
  政府可以对基层医疗提供资助,但最好是通过这样三个渠道:1)提供基本建设、设备等方面的大额固定支出;2)政府资金投入需方,提高对基本医疗保险的补助,或接对贫困人口提供医疗费用补助;3)对基层医疗部门的特殊服务项目提供特别经费资助,以及提供医务人员的进修学习资助等。
  基层医疗服务人员的收入主要还是通过提供医疗服务,从病人那里获得,而不是靠政府发工资来生存。这样,医疗服务人员就有工作积极性,就会有动力提高服务质量和技术水平,吸引更多病人来看病。
  从国际经验来看,即使在英国这样的国民医疗体制下,从事基层医疗的全科医生并不是靠政府发工资生活,而是靠提供服务、向病人收费来获得收入的。在美国,除了在落后的印第安人部落中,由政府进行统包之外,基层医疗完全是民营的,由个体或合作的全科医生提供。即使有社区医疗服务中心提供大量的基层医疗服务,他们也是民营的。政府向社区医疗服务中心提供一些资助,但是医务人员还是靠收费获得收入。
  在这样的体制下,发达国家的基层医疗并不是我们想象的是一种低水平的医疗,而是一种高质量的服务,真正能够起到医疗服务把门人的作用。这些私人(民营)医生,基本是独立或联合执业,有着不错的收入和很好的社会地位。而且,打多数医生主要都是在基层工作,同时在大医院里出诊兼职。这样,基层医疗服务的质量很高,病人首先会去自己的主治医生(基层医生)那里看病,然后经过医生推荐,根据需要再去看专科医生,或上医院。
  几年前,在我国新医改方案讨论时,关于政府医疗卫生投入究竟以补供方为主,还是应当以补需方为主,一直存在许多争论。笔者认为,在医疗服务行业,资金投入需方是一种长期的和普遍的规律。只有通过需方,即病人的外部压力和导向,医疗服务供给方才能够更好地满足病人的需要。英国的医疗体制通过多年实践,最后也不得不改变原来的政府统包体制,将资金转入需方,人为创造一个“内部市场”,引入购买方的压力。当然,在发展水平特别落后的地区,可以分阶段进行,开始时较多的将资金投入供方。
  关于地区经济差距,造成贫穷地区的政府无力资助基层医疗服务发问题,这需要解决政府财政分权的问题。医疗服务的政府经费如果主要由县一级政府来承担的话,那么贫困地区的医疗服务问题便无法得到解决。这需要政府对贫困地区进行转移支付,或者在更高一级的范围内,进行政府医疗经费的统筹。
  总之,如果我们不改变现有的做法,并且将这种模式来全国推广,那么我们目前的看病难看病贵问题将永远也无法得到解决。因为,这种政府统包的基层医疗,永远也无法吸收高水平的医生,永远也无法吸引病人,永远也无法起到看门人的作用。那么,在人们收入条件允许的情况下,人们有生病还是会先去大医院。这样就无法打破恶性循环,无法跳出这个看病难看病贵的怪圈。

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蔡江南
简介
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授。在中美两国的大学、咨询公司、和政府部门从事了二十多年的卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作,发表了大量有影响的研究成果。参与了美国第一个(麻省)全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价,以 及中国新医改方案的研究工作。 曾获1990年孙冶方经济科学论文奖(我国经济学最高奖)。于1997年获得美国布兰戴斯大学社会政策...