上海经济评论：通过我们的了解，三级医院似乎对基层医院的经营形成了多方面的挤压，争夺病人、垄断优秀医生， 现在三甲医院热衷于开办分院，会不会加剧这种挤压？

　　蔡江南：最近卫生统计数据出来以后发现，三级医院的病人数量增长很快，而基层医院的病人数量在减少，这和我们医改的方向恰恰相反，这和三级医院的扩张有一定的关系，三级医院在排队，而基层医院患者相对不足。这样三级医院越做越强，而基层医院越来越弱，出现了两极分化，这和我们医改的方向发生了背离。

　　不过三级医院的扩张对老百姓看病还是有一定好处，这样一来看病就不需要都跑到瑞金、华山这些医院去了。问题的根本是最好的医生都集中在三甲医院，人才被垄断了，病人都跑到三甲医院，而不去社区医院。虽然现在在尝试医疗联合体，想把医疗资源的重心向下转移，但是好医生和医院一对一的关系，他们固定在三甲医院里了，不得流动，大医院的院长是不愿意自己的医生到外面去多点任职的，他知道医生是医院最重要的资源。他肯定不愿意和外面共享资源。

　　上海经济评论：社区医院做不好的一大原因就是缺少合格的医生，我们有这么多的医学院，为什么还有这么大的缺口？

　　蔡江南：原因很多，医生资源无法自由流动或许是一个很大的原因，我们有大量的数据显示医学院的毕业生并不愿意去做医生，因为如果不能进入三甲医院去做医生，他是没有什么前途的。如果毕业后让他们去二级医院或社区医院，他就会觉得医生生涯走到尽头，没有希望了。现有医生没有流动，是封闭的资源，三甲医院所有的位置一个罗卜一个坑，这样它无法再吸纳太多的新生力量，从而堵住了新医生的成长通道。这个问题想要解决的话，就要考虑医疗资源如何社会化，也就是医生资源如何成为社会共有资源，而不是隶属于某家医院。还有某些三甲医院的先进设备，也要设法使它社会化。

　　在美国，医生和医院的关系是开放的、弹性的联系，每家医院有一小部分属于自己雇员的医生，但绝大部分医生独立于医院，都是自由职业者，他有自己的诊所。在这样的条件下，医生和医院的关系就是开放的。一个医生可以和多家医院签约，医生可以把患者推荐到合适的医院。同时医生的水准和医院的专业程度也是相匹配的，好医生要和好医院签约，好医院也要找好医生，这样一来医生资源就不会被垄断，医生和医院之间就是一对多的格局，这样做就把社会资源整合了。这样一来医学院的学生就有很多成长的机会，不像我们只要不能成为华山、瑞金或者中山的医生，前途就黯淡无光了。在国外只要你把业务水平提高了，就可以和很多好医院签约，可能今天到华山医院去开刀，明天就去瑞金医院去开刀了，这样一来新的医科毕业生就愿意做医生了。反之，如果你的技术不过关，就没有人来找你，也照样会被淘汰。

　　上海经济评论：家庭医生一般由全科医生充当，但全科医生的技术水平从职业设计上无法和专科医生相比，从传统观念看来技不如人，就不该获得高收入，国外是如何解决这个问题的？

　　蔡江南：在国外，全科医生并不是三流大夫，不是被人看不起的人，但在中国全科医生被看做万金油，是最没有技术含量的群体，因此医疗服务的重心下移是无法实现的，所有医生都是向三甲医院流动的，这样就形成死循环，三甲医院越做越强，而社区医院没有人愿意去。

　　这些年虽然国家投了很多钱强基层，但是没有好医生在基层，所以病人还是不愿意去社区医院。这样我们想要基层医生扮演医疗资源看门人的设计就没有办法推广。据我们了解，上海现在推广的家庭医生项目，签约的人不太多，即使签约了也没有多少人去看，大多是老人，或者是慢性病人，去拿个药，因为他们已经有成熟的治疗方案了，但是主流人群是不大会去那些地方看病的。

　　这是核心的问题，不把人才的问题解决，基层医院是无法成长起来的。基层医生无法流动到三甲医院，这样的结果是广大的医生队伍素质非常低，全国200万医生队伍大概只有不到一半的医生具有本科学历，这是很差的一个数据。在国外如果没有接受过医学本科训练就不能算是医生，在美国这些国家在本科训练以外才能上医学院，然后还要做好几年的实习才能算是医生，我们这样一个低水平的医生队伍是无法让病人信服的。

　　我发现有的欧洲国家甚至把全科医生和专科医生的收入倒过来了，全科医生的收入甚至比专科医生的收入要高，最关键的还是收入问题。我做过一个统计在美国2003年一个全科医生的年收入大概17万美金，专科医生大概 有27万美金，二者的收入差距还是很大的，加上专科医生在技术方面的优势，更加有吸引力了，会有越来越多的人去做专科医生。不过近几年美国的全科医生的收入开始增长，美国医改把全科医生的收入提高了，中国的全科医生收入无法与三甲医院的医生比较，相差太多了。

　　上海经济评论：如果要你设计家庭医生制度该如何设计？

　　蔡江南：如果要我设计家庭医生的制度的话就要打破大医院对医疗人才的垄断，不过估计只能做增量的改革，做存量的变动阻力太大。就是新的毕业生不要到任何医院去，成立一个纯粹的医生组织，让它去和医院去谈判，商量如何合作。选择合作医院，实现自由流动。最近听说贵阳的一家医院，他们医院的全体医务职工，包括医生、护士平均年收入大概是十三四万元。贵阳大家都知道是经济还不太发达的城市，这是相当高了，我问他为什么有这么高，他回答说，如果不那么做的话，医生就会向大城市、其他大医院流动，只有提到这么高才能留住人。医院能开出这样的高薪，这就说明医疗市场还是有很大需求，也有很大市场。如果医生是自由职业者的话就完全不一样了，你可以做到收入比别人高很多倍，那种体制下可以吸引到很多的人。而现在的作法是全科医生收入比以前减少，工作量增加很多，所以我们现在的很多政策是和现实拧着干，不考虑激励机制，目标和采取的办法是南辕北辙的。

　　上海经济评论：如何提高社区医生的收入及积极性？

　　蔡江南：要通过制度设计实现好医生拿到高收入，收支两条线的规矩要打破，这是一种准公务员的做法，无法调动积极性，也没有吸引力。现在社区医生的工作越来越多，但是收入没有增加多少，对好医生来说他的收入实际是降低了。社区原来卖药收入较多，有的医院的收入有百分之七八十靠卖药获得，现在实行零差价以后，政府的财政补偿并没有把他们的卖药损失弥补起来，这就使得社区医院的医生的实际收入进一步减少。

　　另外职称也是个问题，在国外只要拿到医师资格就没有其他的职业评定了，完全由病   人来判定其服务的质量，而有行政评级的话就会扭曲很多东西，要想评主任级别等高职称就要写论文，发文章了，这就和做课题联系在一起了，而作课题经费和机会一般只会拨给大医院，社区医院是没有机会的，他们也没有实力去做研究性的东西。最近我看到社区医生也开始给评职称，什么全科主治医生、全科副主治医生，但是这些东西和三级医院的职称还是有区别，还是无法提高社区医生职业荣誉感，行政评级我觉得是一个很糟糕的制度。

　　现在基层还有一个很糟糕的做法是只允许他们开基本药物，很多病人所需要的药物在基层医院没有，这样他就不去社区医院了，为了配药他们就流向大医院了。在国外是靠医保来控制的，一些新的、贵的药物报销的比例会低一点，但不被排挤在医生处方之外。