概述：国家医保局首次全国推行158个基层病种及“同病同付”机制，助力基层发展。文章建议基层从精准定病种、防医保风险、建特色专科、管慢病稳流量、借力医共体协作、优服务六方面发力，抓住政策红利，实现业务高质量增长。

　　近年来，基层医疗卫生机构肉眼可见在以按病种付费为主的各种医保政策夹击下萎靡不振，诊疗量住院量占比下降，运营越来越难，很多医院发不出工资。今年以来，随着医疗卫生强基工程实施方案、分级诊疗措施和医保支持基层医疗服务发展的意见相继出台，眼见基层即将迎来新的机遇，特别是2026年8月17日，国家医保局政策发布会，结合DRG/DIP 3.0版分组方案，首次在全国层面正式提出“基层病种”并公布首批158个（其中DRG基层病种31个，DIP基层病种127个）全国统一基层病种清单，配套“同病同付”医保支付机制。此前，2026年3月，国家医保局、国家发改委、国家卫健委联合印发的《医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》，首次明确提出要规范基层病种范围、推行同病同付；2026年4月，国务院办公厅《关于加快建设分级诊疗体系的若干措施》，明确要求“规范基层病种范围，实行统筹地区内不同等级医疗机构基层病种同病同付”。据悉，自2020年起，一些地方医保部门就已经尝试过“基层病种”同病同付，但似乎并没有起到应有作用，而今，国家层面正式提出，能不能“立竿见影”，一方面取决于地方有关部门执行政策的彻底性，而更重要的还是要看基层医疗机构管理者对于政策的信任度、理解力和行动力。基层怎样才能抓住这一摆脱困境谋求发展千载难逢的战略机遇？本文老徐就和大家聊聊。

　　什么是基层病种？基层病种的核心机制是什么？

　　所谓基层病种，是指适宜在符合条件的二级及以下医疗机构收治，相关医疗机构具备承接能力且诊疗技术成熟的常见病、多发病及部分慢性病病种。此次31个DRG基层病种中，内科病种27个、手术操作病种4个。内科病种覆盖了基层日常诊疗中最常面对的高血压、糖尿病、呼吸系统感染、颈腰背疾病、冠心病等；手术操作病种选取了阑尾切除术、腹股沟疝手术、肛周手术、骨科固定装置去除术，这些都是技术成熟、基层具备开展条件的一二级手术。DIP方面，127个病种中内科病种97个、手术操作类30个，覆盖了呼吸、消化、循环、泌尿、骨骼肌肉等多个系统的常见疾病。

　　这里有三个“关键词”：

　　一是“适宜”。基层病种的临床路径清晰、诊断标准和治疗方案成熟，基层有能力规范处置。

　　二是“有承接能力”。经过实际收治数据验证，基层确实接得住。

　　三是“常见病、多发病”。受益面广，涉及大量参保群众的日常就医需求。

　　基层病种的核心机制是“同病同付”：即在一个统筹区内，基层病种在不同等级的医疗机构执行相同的支付标准。

　　基层病种“同病同付”的设计，就是要让支付标准更好地匹配不同级别医疗机构的功能定位。需要明确的是，推荐基层病种是支付管理工具，不是诊疗权限的划分。医疗机构收与不收、如何收，属于诊疗自主权范畴，不因病种是否纳入基层病种而改变。参保群众选择在哪一级医疗机构就医，属于个人就医选择权，同样不因基层病种而受限。

　　不同地区基层医疗机构的服务能力存在客观差异，不宜以同一份清单简单覆盖。文件明确“地方可结合实际细化调整”，国家提供统一的遴选框架和参照系，各省、各统筹地区根据本地基层实际能力、疾病谱特征和历史数据，划定自己的基层病种范围，确定支付标准和执行节奏。

　　国家医保局表示，后续将加强监测分析和动态调整，推动基层病种与3.0版分组方案协同落地。这里讲“动态调整”意味着基层病种不是一成不变的。随着基层服务能力的提升、疾病谱的变化、地方实践的反馈，病种范围将持续优化，确保支付标准与临床实际始终保持匹配，这也是这项制度真正发挥价值的关键所在。

　　基层怎样才能用好这一政策？

　　一是“定病种”，能力盘点，精准划定承接病种范围：①对标国家+本地基层病种目录，开展能力自评。对照全国158个基层病种清单，结合本院人员、设备、技术水平，筛选本院可规范诊疗的病种清单，坚决不承接合并严重并发症、病情复杂的病例，避免医保亏损与医疗风险；②补齐基础诊疗短板。重点配齐高血压、糖尿病、呼吸道感染、胃肠疾病、颈肩腰腿痛、普通妇科儿科轻症、小型日间手术等基层常见病种的诊疗设备、基础药品，落实集采药品、基药配备，做到“药随病走”，保障基层病种诊疗用药需求；③开展专项培训。针对选定的基层病种，统一规范临床路径、诊疗方案、出院标准，严控平均住院日，实现标准化诊疗，适配DIP付费结余留用规则。

　　二是“防风险”，强化病案与医保风控，守住“同病同付”红利底线。基层病种的核心收益来自医保结余留用，病案编码、诊断规范直接决定医保结算结果，建议：①建立病案质控体系，规范主要诊断选择、手术操作编码，杜绝诊断升档、漏填并发症、编码错误，避免医保拒付、扣减基金；②搭建费用实时预警系统，对基层病种住院费用设置红黄线预警，严控不合理检查、过度用药，把成本控制在医保支付标准内；③严格执行医保结算规则，吃透本地DIP基层病种支付系数、同病同付政策，做好医保对账、清算，缓解资金周转压力。

　　三是“提能力”，聚焦特色专科建设，打造基层病种核心竞争力：①围绕基层病种打造专病科室。重点建设慢病管理中心、康复科、疼痛科、全科住院病区，把高血压、糖尿病、慢阻肺、术后康复等高频基层病种作为核心业务，形成差异化优势，吸引县域内常见病患者下沉就医；②拓展日间手术、简易手术病种。对腹股沟疝、阑尾炎、浅表肿物切除等适宜基层开展的小型手术，纳入基层病种管理，依托同病同付政策，提升住院业务增量；③延伸中医、康复、安宁疗护等特色服务，适配基层病种康复需求，提升服务附加值。

　　四是“稳流量”，绑定慢病全周期管理，从单次住院转向长期稳定流量。基层病种大多以慢性病为主，跳出“只做住院单次结算”的短期思维，做长期健康管理：①家庭医生签约+基层病种随访绑定，对高血压、糖尿病等慢病患者，实行门诊长处方、定期复诊、居家随访，稳定门诊+住院双向流量；②医防融合，把慢病筛查、并发症早期干预纳入服务，减少重症发生，持续巩固基层病源；③落实长处方政策，方便慢病患者就近取药，提升患者粘性，形成稳定业务盘。

　　五是“重协作”，借力紧密型县域医共体，打通上下转诊闭环：①和县级牵头医院建立双向转诊机制：上级医院确诊的轻症、术后康复期患者，下转至基层完成后续治疗与康复，承接下沉病源；病情加重的患者及时上转，保障医疗安全；②争取医共体内部结余分配倾斜，医保基金结余向基层医疗机构倾斜，提升基层收治积极性；③共享县级医院专家资源，定期下沉坐诊、带教，提升基层病种诊疗能力。

　　六是“优服务”，优化服务体验，提升群众就医吸引力：①简化就医流程，落实医保一站式结算、基层高报销比例政策，让群众在基层看病更省钱、更便捷；②优化住院环境、护理服务，缩短等候时间，提升患者满意度；③开展上门医疗、家庭病床、互联网复诊等服务，拓展基层病种服务场景，扩大服务覆盖人群。

　　通过以上六个方面努力，短期，提升基层病种住院收治占比，依靠医保结余留用提升机构营收；中期，打造1-2个区域内有影响力的基层专病科室，形成稳定病源；长期，构建“常见病在基层、慢病管在基层、康复回基层”的服务模式，实现业务可持续、高质量扩张。