概述：文章提出需从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的支付模式转型，具体策略包括：建立健康结果导向的支付机制、完善风险调整与数据共享、赋能基层与慢病管理、推动医保与商业保险协同，最终目标是实现医疗保障体系从“短期事件管理”到“长期健康价值创造”的战略转型。

　　我国医保支付长期以“以疾病为中心”的治疗事件为核心，按项目付费（FFS）或病种付费（DRG/DIP）进行结算。这一制度在提升医疗可及性、规范费用和透明化支付方面发挥了积极作用，但其系统性副作用日益显现。医疗资源过度集中于高值治疗和急性救治，慢病管理、预防和社区健康服务被边缘化；医疗费用持续高增长，过度检查和重复治疗普遍存在；服务行为扭曲与风险选择现象加剧公平性问题；商业医疗保险发展受限，难以开展健康管理和价值导向服务。总体而言，制度设计偏向治疗事件而非健康结果，导致医疗体系效率、资源配置和健康管理能力受限，亟需支付模式从“治病”转向“健康”导向的系统性改革。

　　一、什么是“以疾病为中心”的医保支付？

　　“以疾病为中心”的医保支付，是指医疗保障体系以患者已经发生的疾病诊治过程作为支付和报销的基本单位，围绕具体疾病的诊断、检查、治疗和住院等医疗行为进行费用结算。这一支付逻辑强调“发生了什么病、做了哪些治疗”，而非患者长期健康状态或最终健康结果。

　　从具体形态来看，该模式主要体现在以下几种支付方式中：第一，按项目付费。医疗服务被拆分为检查、检验、用药、手术、处置等单项服务，医保和患者按照实际发生的项目数量和价格进行支付。这种方式操作直观、结算清晰，是我国医疗体系长期采用的基础支付模式。

　　第二，按病种付费（如DRG、DIP?等）。以疾病诊断分组为基础，对某一疾病在“合理诊疗路径”下的平均费用进行打包支付，试图通过“总额控制”约束医疗费用过快增长。

　　第三，以疾病治疗事件为中心。无论是按项目还是按病种，其支付核心都围绕一次或多次疾病治疗事件展开，支付关注的是“是否发生治疗行为”，而非“是否改善健康结果”，更少涉及疾病发生前的风险干预和疾病发生后的长期管理。

　　从制度初衷看，“以疾病为中心”的医保支付在特定历史阶段具有现实合理性：它解决了医疗服务如何计价、如何结算的问题，提高了收费透明度，也为医保基金建立支付秩序、控制不合理支出提供了制度基础。

　　但在实际运行过程中，随着疾病谱变化、慢病负担上升以及医疗服务供给结构复杂化，这一支付模式在医疗需求、供给行为与支付激励之间的结构性矛盾逐渐放大，并开始显现出一系列系统性副作用，为后续改革提出了新的挑战。

　　二、系统性副作用一：医疗资源过度集中于治疗层面

　　在“以疾病为中心”的医保支付体系下，无论是按项目付费还是按病种付费，其计费基础仍主要围绕治疗行为本身及其费用规模展开。这种支付逻辑在客观上推动医疗资源不断向“可计费、可放大、可规模化”的治疗环节集中。

　　一方面，医疗机构和医生更倾向于提供高技术含量、高价格、高频次的医疗服务，如大型影像检查、高值耗材应用、复杂手术和介入治疗等。这类服务在现有支付体系中具有更明确的定价标准和收入预期，容易形成稳定甚至增长性的收入来源。与之相比，预防服务、健康评估、慢病随访、生活方式干预等项目，由于收费标准低、支付覆盖有限、回报周期长，往往缺乏足够的制度激励，长期处于被忽视状态。

　　另一方面，医疗资源的投入方向也随之发生结构性偏移。资金、设备、人才更多集中于住院治疗、手术中心和专科病区，而非社区医疗、康复医学或健康管理领域。这种倾斜并非源于疾病负担本身，而是支付方式对服务行为的“隐性引导”。

　　更为深远的影响在于，“以疾病为中心”的支付机制天然偏好短期、急性、一次性治疗行为，而难以支持慢性病长期管理、社区康复、二级和三级预防等连续性服务。其结果是：全社会医疗服务供给结构失衡，基层医疗机构功能被弱化，二三级医院承载越来越多本可在基层或社区完成的服务，长期处于高负荷甚至过载状态。这种资源配置失衡，正是支付制度副作用在供给侧的集中体现。

　　三、系统性副作用二：医疗费用持续高增长

　　在“以疾病为中心”的医保支付体系中，医疗费用长期保持较快增长，并非偶然，而是支付激励与服务行为之间相互作用的结果。其中，按项目付费（FFS）与病种付费在实际运行中的制度偏差，是推动费用上行的重要原因。

　　首先，在按项目付费机制下，医疗服务的每一个检查、检验、处置和治疗都可以形成独立的计费单元。这种支付方式在客观上强化了“多做多得”的激励结构：医生更容易倾向于开具更多检验和影像检查，增加手术或介入治疗的适用频率；医疗机构也更有动力推广高价检查项目和高值医用耗材；医保支付体系则在无形中为更多计费单元提供了资金出口。这种由供给侧主导的服务扩张，构成了典型的供给诱导需求，直接推高了整体医疗费用水平。

　　其次，病种付费（如DRG、DIP?等）原本旨在通过“费用打包”控制单个疾病的治疗成本，但在执行过程中也出现了明显的制度异化。一方面，部分医疗机构通过调整诊断编码、增加并发症和合并症描述、延伸诊疗路径等方式，提高病种分组等级，以获取更高支付额度；另一方面，由于部分病种核算费率偏低、成本测算不充分，医院在实际运行中难以覆盖真实成本，进而通过增加其他检查、治疗项目或跨病种服务进行补偿。

　　在缺乏精细化成本核算和持续监管的情况下，病种付费并未完全实现费用约束，反而在某些场景下演变为新的费用增长通道。由此，“以疾病为中心”的支付制度在实践中产生了明显的“变相费用增长”副作用，加重了医保基金和商业医疗保险的长期压力。

　　四、系统性副作用三：服务行为扭曲与道德风险

　　当医保支付以具体治疗事件作为核心结算单元时，医疗服务行为不可避免地受到支付激励的深度影响。在这种制度环境下，医生和医疗机构更容易形成以“完成治疗行为”为导向的决策逻辑，而非以最优健康结果为目标。

　　首先，过度治疗与无效服务行为明显增多。在按项目付费和病种付费并存的体系中，医疗服务与收入之间保持着高度正相关关系。“做了再说”“多做不亏”在现实中成为一种潜在行为倾向，高利润、高技术含量项目往往被优先选择，医疗资源通过更高强度、更密集的方式投入使用。由此产生的结果是：过度检查、不必要的治疗以及重复化服务现象增加，不仅浪费有限的医疗资源，也在无形中抬高了医保基金和商业医疗保险的支出压力。

　　其次，病种付费制度在实际运行中还容易诱发风险选择行为。由于不同病种、不同分组的支付标准存在差异，且各地区、各机构执行水平不一，医疗机构在患者接诊和服务安排上可能出现隐性分层倾向。一些支付标准较高、诊疗路径相对清晰的患者更容易被接纳，而病情复杂、合并多种慢性疾病、治疗周期长但支付弹性有限的患者，反而可能面临转诊、延迟收治甚至被动拒收的情况。

　　这种围绕支付等级进行的患者选择，破坏了医疗服务的公平性，削弱了基本医疗保障应有的兜底功能，也使基层医疗机构和弱势人群在获得连续、稳定医疗服务方面面临更大难度。可以说，这正是“以疾病为中心”医保支付在激励设计上产生的典型结构性扭曲。

　　五、系统性副作用四：预防与健康服务体系被系统性弱化

　　在“以疾病为中心”的医保支付框架下，支付逻辑高度聚焦于已经发生的治疗行为，而非疾病发生前的风险控制或疾病发生后的长期健康管理。这种“治疗是核心、支付向治疗倾斜”的制度设计，使预防与健康管理在整体医疗体系中长期处于边缘位置。

　　一方面，医保报销制度主要围绕诊断、检查、用药和治疗等具体医疗行为展开，预防性检查、健康评估、健康指导、生活方式干预等服务，往往难以被纳入医保支付清单，即便纳入，也存在支付标准低、覆盖范围有限的问题。在缺乏稳定支付来源的情况下，医疗机构很难形成持续投入健康管理、慢病干预和人群风险管理的内在动力，相关服务更多依赖短期项目或政策性补贴，难以规模化、常态化发展。

　　另一方面，现行医保支付体系对医疗服务的评价重点仍放在“是否完成诊疗过程”，而非“是否改善健康结果”。支付机制强调过程计费和合规性审核，却较少对治疗后的健康状况进行长期追踪和激励。诸如血糖、血压、血脂控制水平，住院再入院率，功能恢复程度，生活质量改善等健康结果指标，尚未系统性纳入支付评价体系。

　　其结果是，医疗服务在形式上“完成了诊疗任务”，但并不必然转化为持续、稳定的健康改善。从长期看，这种支付设计削弱了预防导向和结果导向的健康服务能力，使全社会在慢病管理、健康促进和疾病风险控制方面的系统能力难以有效提升，也进一步加重了医疗体系对“治病而非管健康”的路径依赖。

　　六、系统性副作用五：对商业医疗保险发展的影响

　　“以疾病为中心”的医保支付模式不仅影响医疗资源配置和费用增长，也对商业医疗保险的发展产生深远制度性影响。在这种支付环境下，商业保险面临多重压力和挑战。

　　首先，商业医疗保险承受制度性累积费用压力。在以治疗事件为核心的支付体系中，医疗费用长期高增长，而基本医保报销额度和支付方式调整往往滞后。结果是，商业保险不得不承担日益上升的理赔成本，风险控制难度显著增加。同时，为维持财务平衡，保险公司不得不提高保费、压缩保障范围，限制创新产品设计空间。这种情况下，商业医疗保险很难以原有模式提供长期、可持续的增值健康服务。

　　其次，商业健康保险难以有效开展健康管理和长期干预服务。现代商业保险希望拓展的业务包括慢病干预、居家护理、远程随访、就医导航等健康结果导向服务，但在“以疾病为中心”的医保支付框架下，缺乏足够的数据共享和支付激励，商业保险难以直接介入诊疗过程或获取连续的健康数据。与医疗机构合作难以形成闭环，使保险公司更多停留在“赔付工具”的角色，而非真正成为健康管理与结果支付的驱动者。

　　这种制度性障碍，不仅限制了商业医疗保险的功能拓展，也阻碍其从单纯费用承担者转型为健康结果管理者的潜力。换言之，医保支付结构对商业保险的激励不足，形成了制度性“瓶颈”，制约了其在健康管理、慢病干预和价值导向医疗中的战略作用。

　　七、为什么会出现这些系统性副作用？

　　“以疾病为中心”的医保支付之所以产生广泛的系统性副作用，源自支付制度设计、激励机制和医疗供给结构之间的深层矛盾。

　　首先，支付制度与服务动机存在根本不一致。在以治疗行为计费为核心的制度下，医疗服务提供者的收入直接依赖于治疗事件的数量和复杂度，而医保制度缺乏针对健康结果的导向性激励。现有的医保绩效评价机制多以过程和合规性为考核重点，而非患者健康改善效果。这种制度设计与医疗机构和医生的收入动机天然不一致，是副作用产生的深层根因。

　　其次，缺乏有效风险调整和健康产出评估指标。病种付费（如DRG）理论上应通过成本核算和风险调整反映不同患者复杂程度，但在我国的实际实施仍不成熟。对于复杂病人或慢性合并症患者，现行付费标准无法充分覆盖真实成本，同时医保缺乏系统性的健康结果反馈和评价机制，使支付与实际临床价值脱节。这进一步导致服务行为偏离健康目标，副作用得以放大。

　　最后，供给侧医疗机构体制与监管协同不足。二三级医院长期依赖高值检查、手术和耗材收入，而基层机构缺乏健康管理相关收入来源。同时，监管和事后审计机制尚不完善，无法有效约束过度治疗或风险选择行为。整体上，支付体系、医疗供给结构和监管机制未形成协同闭环，制度性副作用在执行层面被放大，形成了医疗资源配置、费用增长和服务行为扭曲等系统性问题的叠加效应。因此，这些副作用的出现，并非偶发，而是制度设计与实践环境之间结构性矛盾的必然结果。

　　八、如何解决这些系统性副作用？

　　针对“以疾病为中心”医保支付带来的系统性副作用，可从支付机制、数据管理、基层服务和商业保险协同四个维度进行改革。

　　策略一：建立以健康结果为导向的支付机制：应从单纯按治疗事件付费向“以健康结果为中心”转型，例如引入按人头支付结合健康结果付费模式，扩大对慢病管理、预防服务和健康干预的医保支付覆盖。通过健康指标设定奖励或惩罚机制，可激励医疗机构减少不必要治疗、提高患者健康水平，并实现风险分摊与激励协调。

　　策略二：完善风险调整机制与数据共享平台：精准支付需依托风险调整与数据支持。建立基于患者复杂度和合并症的风险调整机制，打通医疗机构、医保与第三方健康管理数据，实现真实成本核算与动态付费标准调整，有助于抑制医院的风险选择行为和过度医疗倾向。

　　策略三：赋能基层与慢病健康管理服务：通过医保支付覆盖长期慢病管理，引入家庭医生、社区健康服务作为支付单元，鼓励医疗联合体和医康联动，可从慢病端降低急性住院需求，增强基层服务能力，缓解二三级医院资源过度集中问题。

　　策略四：推动商业保险与医保协同创新：商业健康保险可参与健康管理激励结构建设，通过再保险或共保分担重大风险，引入价值导向合同提供差异化增值服务；医保则可通过数据共享和支付激励引导商业保险参与慢病管理。二者协同将推动支付体系从以治疗驱动向以健康驱动的系统转型，为医疗服务、健康管理与保险可持续发展形成闭环。

　　通过这些策略，可在制度设计层面解决激励扭曲、费用增长和健康管理缺位等问题，实现医保、医疗机构与商业保险的健康协同发展。

　　九、从“治病”支付到“健康”支付的必经之路

　　长期以来，我国医疗保险支付体系以“以疾病为中心”的治疗事件为核心，确保了医疗服务的可及性和支付透明化，也为医保基金建立基础结算制度提供了保障。然而，随着人口老龄化加速、慢病负担上升以及公众健康管理需求升级，这一支付模式的系统性副作用日益凸显：医疗费用持续高增长、服务行为扭曲、预防与慢病管理弱化，以及商业保险创新受限。

　　面对这些挑战，未来支付制度改革必须实现从“治病”向“健康”支付的战略转型。首先，需要重塑支付激励机制，将支付与健康结果挂钩，鼓励医疗机构以改善患者长期健康为核心目标，而非单纯追求治疗事件数量。其次，应完善风险调整、成本核算和数据共享体系，使支付更精准、可衡量不同患者复杂度与临床价值。同时，要优化医疗资源配置，强化基层和社区健康管理功能，减轻高端医疗资源过度集中压力。最后，推动医保与商业保险深度协同，通过共享数据、联合支付和价值导向合同，实现健康管理服务闭环，让商业保险成为健康结果支付的有效参与者。

　　唯有通过这些制度创新，我国医疗保障体系才能真正突破“短期事件管理”的局限，迈向以健康结果为导向的长期价值创造。这一转型不仅关乎医保基金可持续性，更关系到全社会健康水平提升和医疗服务体系现代化发展，为未来健康中国建设奠定坚实基础。