引言

　　随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，医疗健康的保障需求也随之日益增长。中国的医疗保障体系，尤其是国家基本医疗保险，为广大群众提供了基础性的保障。然而，随着人口老龄化和慢性病的日益普遍化，仅依靠现有的医疗保障体系已难以满足人民群众多样化、个性化的健康需求。

　　我国国家医保基金支付体系，仍然应用传统“以疾病为中心”支付模式，导致医疗机构“看病不管病”，缺乏为预防保健提供支付，无法满足老百姓“以健康为中心”的需求，需要进行颠覆性变革。

　　与国际接轨的商业医疗健康保险，坚持“以健康为中心”的服务理念，其核心理念是“预防为主，诊疗为辅”，结合我国商业医疗保险现实，为了讲清楚未来商业医疗健康不行性质与作用，特别设计了一款未来虚拟的创新型商业健康保险产品——“全康守护”商业健康保险。

　　1、产品概述

　　“全康守护”是一款未来概念的商业健康保险产品，其核心理念是“预防为主，诊疗为辅”，旨在通过健康管理与预防服务，减少疾病的发生和发展，从根本上保障投保人的健康。这款保险产品不同于传统的以治疗为导向的保险模式，而是以维护和促进健康为主要目标，从预防入手，为投保人提供全面的健康管理服务。

　　“全康守护”商业健康保险产品的年度保费设置在500-1000元之间，覆盖面广泛，既涵盖常见疾病的诊疗服务，也重点关注预防保健服务，如定期体检、健康咨询、营养指导等。通过建立独立的“商保目录”，“全康守护”提供更加灵活的报销方案，将部分预防保健内容纳入其中，与国家基本医疗保险形成互补。

　　2、核心特点

　　1）以预防为主，诊疗为辅

　　我国传统的商业健康保险产品往往以治疗为导向，只有在发生疾病后才能获得赔付。“全康守护”则颠覆了这一模式，主张“预防为主，诊疗为辅”。这款保险不仅覆盖常见疾病的诊疗费用，更加侧重于预防服务，旨在减少疾病的发生率。

　　这一理念的核心在于将健康管理贯穿于投保人的日常生活中，通过定期的健康体检、专业的健康咨询以及个性化的营养指导，为投保人提供全方位的健康管理服务。通过对健康的主动管理，可以大幅降低重大疾病的发生率，从而在长远上减少医疗费用的支出。

　　2）独立的“商保目录”

　　“全康守护”拥有一个独立于国家基本医疗保险目录的“商保目录”，该目录根据投保人的健康需求，提供更加灵活的报销方案。传统的医疗保险目录通常只涵盖疾病治疗相关的项目，而“全康守护”的“商保目录”则包括了多种预防保健内容，如营养补充剂、健康管理课程等。

　　这种设计使得“全康守护”不仅能为投保人提供治疗疾病的保障，还能通过报销预防性措施的费用，帮助投保人更好地维护健康。这种灵活的报销机制不仅提高了保险的实用性，也增强了投保人的健康意识。

　　3）商业医疗健康保险互联网平台

　　为了实施“全康守护”商业健康保险，我们将创新开发一个商业医疗健康保险互联网平台。这一平台将超越目前国家医保基金“以疾病为中心”的支付模式，首次在中国引入国际上“以健康为中心”的医疗保险模式。该平台将集成与国际接轨的基本诊疗体系、医生医疗服务费用评估支付体系、患者健康档案管理体系、保险公司患者赔付体系等功能。

　　这一平台不仅将为“全康守护”提供技术支撑，还将成为未来商业健康保险产品发展的核心基础设施。平台的集成功能包括：

　　- 基本诊疗体系：采用国家推行的DRG（按疾病诊断相关分组）为标准，包含临床指南、循证医学、个体化治疗方案、专家意见、患者参与决策与持续评估和监测。

　　- 医疗服务费用支付体系：使用国际通用的相对价值量表-相对价值单位（RVU），包括工作RVU、成本RVU、责任RVU和转换因子，用以合理评估医疗服务费用。

　　- 患者健康档案管理体系：包括投保人的个人信息、医疗历史、诊断信息、医疗记录、药物信息、治疗计划、医疗保险信息等，以确保投保人健康数据的完整性与安全性。

　　- 保险赔付体系：涵盖从索赔提交、索赔审核、费用计算到付款发放、欺诈检测、客户服务支持和申诉处理的全流程管理。

　　4）商业医疗健康保险门诊

　　为了充分利用公立医院的资源，我们计划在区域内县级公立医院中，设立“商业医疗健康保险门诊”。这些门诊将配备通过专门培训的医生和护士，以商业医疗健康保险互联网平台为依托，为投保人提供高质量的诊疗服务、健康管理以及慢病管理服务。

　　“商业医疗健康保险门诊”的设立旨在为投保人提供一个便捷的医疗服务入口，使得“全康守护”商业健康保险的保障内容能够得到全面的落实。通过与公立医院的合作，我们能够在保障医疗服务质量的同时，降低投保人的医疗费用支出。

　　5）价格亲民，覆盖广泛

　　“全康守护”商业健康保险产品的年保费设定在500-1000元之间，充分考虑了大众家庭的经济承受能力。这一价格区间不仅使得产品能够覆盖更广泛的人群，也确保了产品的高性价比。通过这一保险产品，投保人不仅能够获得疾病诊疗的保障，更能够享受到一系列预防保健服务，真正做到对健康的全方位守护。

　　2022年，我国交强险参保机动车数量达到3.37亿辆，保费收入2465亿元，保障金额达到67万亿元。如果我国商业医疗保险达到交强险金额，健康保障金额可达到30万亿。

　　3、案例分析：小李的健康之旅

　　为了更好地理解“全康守护”商业健康保险的实际运作模式，我们通过一个虚拟案例来展示它的作用。小李，35岁，是一位职场中层管理人员，平时工作繁忙，缺乏足够的锻炼和健康管理意识。由于职业压力较大，小李长期感到疲惫，但并未引起足够的重视。

　　在一次偶然的机会下，小李购买了“全康守护”商业健康保险。购买保险后，小李开始定期接受保险提供的健康体检服务。在第一次体检中，医生发现小李的血压和血糖水平略高，属于高危人群。此时，“全康守护”不仅为他安排了专业的健康咨询，还提供了个性化的营养指导和运动方案。

　　随着健康管理的持续进行，小李逐渐改变了生活方式，通过定期体检和营养指导，他的血压和血糖水平得到了有效控制，避免了进一步发展为慢性病的风险。而这些服务的费用都由“全康守护”按照商保目录进行了部分报销。通过这一过程，小李深刻感受到了预防为主的健康管理对生活质量的提升。

　　4、未来展望

　　“全康守护”商业健康保险产品不仅是对现有医疗保障体系的重要补充，更代表了未来商业健康保险发展的方向。在人口老龄化、慢性病高发的背景下，传统的“以治疗为主”的保险模式已无法满足社会的需求。通过强调预防、健康管理以及灵活的报销机制，“全康守护”将为更多人提供更加全面、个性化的健康保障。

　　未来，“全康守护”还将不断创新，逐步引入更多的健康管理工具和服务，如基因检测、智能穿戴设备监测等，以更好地满足投保人多样化的健康需求。同时，通过商业医疗健康保险互联网平台的持续发展，我们也期望能够为更多的保险公司和医疗机构提供技术支持，共同推动中国商业健康保险行业的发展。

　　5、结语

　　“全康守护”商业健康保险不仅是一份保障，更是一种健康管理工具。通过对投保人健康的全面关注和长期支持，这款保险产品致力于重塑医疗健康服务体系，为每一位投保人及其家庭提供全方位的健康守护。在未来，随着技术的进步和人们健康意识的提升，“全康守护”将不断优化和完善，成为中国商业健康保险市场的重要力量，为实现全民健康的目标贡献力量。

　　附：“全康守护”商业健康保险产品设计

　　参考当前市场上流行的“百万医疗保险”的保障模式，并结合产品的独特特点“预防为主，诊疗为辅”，制定具体的保障金额及模式。

　　1、总体保障额度

　　年度总保额：300万元人民币

　　重大疾病保障：最高150万元

　　一般医疗保障：最高100万元

　　预防保健服务：最高50万元

　　2、保障范围与细分额度

　　(1) 重大疾病保障

　　保障额度：150万元

　　覆盖范围：

　　100种重大疾病（如癌症、心脏病、中风等）

　　疾病确诊后的治疗费用，包括住院费、手术费、药品费、护理费等

　　重大疾病后续康复治疗费用，包括康复治疗、营养补助等

　　海外就医保障：如果国内无法进行有效治疗，可提供海外就医报销，额度不超过总保额的20%

　　(2) 一般医疗保障

　　保障额度：100万元

　　覆盖范围：

　　常见疾病的门诊和住院费用，包括检查、手术、药物、住院等

　　专科医生诊疗费用

　　住院期间的陪护费用

　　特定疾病的门诊慢病管理，如糖尿病、高血压等，年度上限为20万元

　　门诊手术：日间手术等

　　紧急救援与急诊治疗费用

　　(3) 预防保健服务

　　保障额度：50万元

　　覆盖范围：

　　年度健康体检：包括基础项目（如血液检查、B超、心电图）和高端体检项目（如CT扫描、癌症筛查），每年报销额度不超过5万元

　　健康咨询与指导：提供全年不限次数的在线或电话健康咨询服务，覆盖营养、运动、心理健康等领域

　　营养补充与膳食指导：根据个体健康状况制定膳食计划，并为购买推荐的营养补充剂提供一定比例的报销，每年不超过3万元

　　运动健身计划与费用报销：涵盖个性化运动计划的制定及部分运动设施费用报销，每年不超过3万元

　　疫苗接种与预防药物：包括流感疫苗、HPV疫苗等常规疫苗的接种及部分特定预防药物的费用，每年不超过2万元

　　3、赔付模式

　　(1) 免赔额

　　重大疾病保障和一般医疗保障部分设定10,000元的年度免赔额，即每年自费支出达到1万元后，保险开始赔付。

　　预防保健服务部分无免赔额，从第一笔费用开始按比例报销。

　　(2) 赔付比例

　　重大疾病保障：赔付比例为100%，即达到免赔额后，保险公司全额支付剩余费用。

　　一般医疗保障：赔付比例为80%，即达到免赔额后，保险公司支付剩余费用的80%。

　　预防保健服务：按服务类型进行不同比例的赔付，通常为50%-100%。

　　年度体检和健康咨询：100%赔付

　　营养补充与膳食指导、运动健身计划：70%赔付

　　疫苗接种与预防药物：80%赔付

　　4、保费与续保

　　保费：根据投保人的年龄、性别、健康状况、职业等因素，每年500-1000元。

　　续保条件：保证续保至60岁，无需健康重新审核。60岁后续保需要重新审核健康状况，保费可能调整。

　　5、增值服务

　　健康管理专员：为每位投保人配备专属的健康管理专员，提供全年跟踪服务，包括健康监测、生活方式建议、疾病预防等。

　　健康管理APP：投保人可通过APP随时查询健康档案、报销进度、健康资讯等，还可以预约线上问诊、健康咨询。

　　家庭保障升级：允许以优惠价格为家庭成员附加保障，享受同样的预防保健服务和医疗保障。

　　6、风险控制与客户权益

　　风险控制：

　　对于预防保健服务的高效使用，将通过健康管理专员和APP定期评估投保人的健康状况，避免资源浪费。

　　采用欺诈检测系统，防止虚假索赔，确保赔付的公平与公正。

　　客户权益保障：

　　投保人享有透明、便捷的理赔流程，所有费用明细可在APP中实时查看。

　　提供申诉和投诉渠道，确保投保人权益得到最大保障。

　　“全康守护”商业健康保险不仅为投保人提供全面的医疗保障，还通过丰富的预防保健服务和创新的赔付模式，帮助投保人更好地管理健康，降低疾病风险。该产品的灵活性和高性价比将吸引广泛的投保人群，特别是那些注重健康管理和预防的人群。