随着医保监管力度的不断加强，医保飞检已经成为医疗机构日常运营中不可或缺的一部分。作为医疗服务的重要载体，病历书写的规范与否直接关系到医疗机构的合规性和患者的权益。

　　那么，在医保飞检的背景下，哪些病历内容需要特别留意呢？本文将结合相关法规和规范，探讨这一问题。

　　一、医保飞检与病历书写

　　医保飞检是指医保部门对医疗机构进行的不定期、突击式的检查，旨在确保医疗服务的合规性和医保基金的安全使用。在这个过程中，病历作为医疗服务的重要记录，自然成为了飞检的重点对象。

　　病历书写是医疗服务的重要环节，它记录了患者的病情、诊疗过程以及医生的诊断意见等关键信息。因此，病历书写的规范与否不仅关系到医疗服务的质量，也直接影响到医保基金的使用效率。

　　二、医保飞检下病历书写的常见问题

　　在医保飞检中，病历书写存在一些常见问题，这些问题可能导致医疗机构受到惩罚。以下是需要特别留意的病历内容：

　　基本信息核实：

　　就诊日期、就诊医院、科室、医生姓名等就诊信息是否与实际情况相符。

　　患者身份信息的准确性，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。

　　病史信息记录：

　　患者主诉是否清晰明确，病史描述是否全面。

　　现病史、既往史、个人史、家族史等病史信息是否详细记录，注意是否有遗漏或错误。

　　特别留意诊断名称的规范性，确保使用正确的ICD-10编码。

　　诊疗过程记录：

　　诊疗计划、治疗方案及其实施过程的详细记录。

　　检查、检验项目的选择与执行是否符合诊疗常规和医保政策要求。

　　手术记录、麻醉记录等关键诊疗环节的详细性和准确性。

　　药品和医用耗材使用：

　　药品和医用耗材的名称、规格、数量、单价等是否清晰记录。

　　特别注意高值医用耗材的使用情况，是否符合医保支付范围。

　　药品和耗材的采购、使用是否符合国家组织集采政策。

　　费用记录：

　　各项费用是否按照医保政策规定正确分类和记录。

　　注意检查是否有违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、分解收费、重复收费等情况。

　　服务行为：

　　留意是否存在分解住院、挂床住院、违反诊疗规范等行为。

　　注意医生开具的处方是否合理，是否存在超量、超频次、超适应症用药等问题。

　　电子病历管理：

　　电子病历的录入、修改、保存等操作是否符合《电子病历基本规范》的要求。

　　注意电子病历的权限管理，确保不同用户之间的信息安全和隐私保护。

　　三、哪些病历会成为医保飞检的“靶子”？

　　复制粘贴导致的病历失真

　　在临床工作中，由于医务人员工作量大、时间紧张等原因，复制粘贴病历的情况时有发生。

　　然而，这种简单粗暴的操作方式往往会导致病历内容前后矛盾、描述不一致等问题，严重影响病历的真实性和准确性。在医保飞检中，这类病历往往会被作为重点查处对象。

　　案例一：某医院因大量复制粘贴病历被处罚

　　某医院因在病历书写过程中大量使用复制粘贴功能，导致病历内容出现多处错误和矛盾。在医保飞检中，这些问题被一一查出，最终该医院被处以重罚，并责令限期整改。

　　违反病历书写规范的行为

　　《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范》等文件对病历书写提出了明确要求，包括客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范等原则。然而，在实际工作中，一些医务人员却往往忽视这些规范，导致病历书写出现各种问题。这些问题在医保飞检中同样会被严肃处理。

　　案例二：医生修改病历未留痕迹被罚

　　某医生在修改病历时未按照规范要求进行双线划改、注明修改时间和修改人签名等操作，导致病历修改痕迹不明显。在医保飞检中，这一问题被查出，该医生被处以警告和罚款的处罚。

　　病历内容缺失或错误

　　病历作为患者诊疗过程的记录，必须全面、准确地反映患者的病情和诊疗过程。然而，在实际工作中，一些医务人员却往往因为疏忽大意或责任心不强等原因，导致病历内容出现缺失或错误。这些问题在医保飞检中同样会被严肃处理。

　　案例三：护士漏记患者生命体征被罚

　　某护士在记录患者生命体征时漏记了重要数据，导致病历内容不完整。在医保飞检中，这一问题被查出，该护士被处以警告和罚款的处罚。

　　四、医保飞检下的惩罚措施

　　对于上述病历书写问题，医保部门将依法依规进行处理。具体的惩罚措施可能包括：

　　警告和罚款：对于存在病历书写问题的医疗机构和医务人员，医保部门将视情节轻重给予警告和罚款的处罚。罚款金额可能根据问题的严重程度和持续时间而定。

　　暂停或取消医保定点资格：对于存在严重病历书写问题的医疗机构，医保部门将视情节轻重暂停或取消其医保定点资格。这将使得该机构无法继续享受医保政策带来的优惠和便利。

　　追究法律责任：对于涉及违法行为的病历书写问题，医保部门将依法追究相关人员的法律责任。这可能包括刑事责任和民事责任等。

　　五、如何避免病历书写问题

　　为了避免病历书写问题引发的不必要的惩罚和争议，医疗机构和医务人员应当从以下几个方面入手：

　　加强培训和教育：医疗机构应当加强对医务人员的培训和教育，提高其病历书写的规范意识和技能水平。通过定期的培训和教育活动，确保医务人员能够熟练掌握病历书写的相关规范和标准。

　　建立健全病历管理制度：医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历书写的具体要求和流程。通过制度的规范化和流程的优化，确保病历书写的质量和效率。

　　加强内部监管和自查：医疗机构应当加强内部监管和自查力度，定期对病历书写情况进行检查和评估。通过自查和监管相结合的方式，及时发现和纠正病历书写中存在的问题和不足。

　　总之，在医保飞检的背景下，病历书写的规范与否直接关系到医疗机构的合规性和患者的权益。因此，医疗机构和医务人员应高度重视病历书写工作，特别留意上述需要留意的病历内容，确保病历的合规性和准确性。

　　同时，加强培训和教育、建立健全管理制度、加强内部监管和自查等措施的落实也是至关重要的。

　　作者及来源：院长微课堂