政策并不明确，有关部门意见不一致，有的提出“以年度基金支出为基础，结合历史数据”，有的认为应该“以医共体服务人口医保统筹总额为基础”，到底是“以支定支”还是“以收定支”？请看本文

　　近期，笔者就医保基金打包，先后撰写了五篇文章（①将医保基金打包给牵头医院是建设县域紧密型医共体的关键；②关于将山阳县确定为医保基金打包给牵头医院助力紧密型县域医共体建设试点县的建议；③基金打包，医共体牵头医院能否接得住？④DRG后医生为什么不敢收复杂病人？应该怎么办？⑤医保基金打包给牵头医院的灵魂三问）引起了广泛热议。

　　尽管对此进行了比较深入的探讨，但从留言看，仍然有很多疑问，有人对打包给医共体牵头医院心存疑虑和担忧，实际上这里还有一个关键问题就是如何打包，意见并不统一。这篇，我们就一起讨论讨论。

　　政策：并不明确，这给各地探索留下空间

　　关于医保基金如何打包，国家政策并不十分明确。《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出要加快构建紧密型县域医共体。要求对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强监督考核，建立结余留用、合理超支分担机制，落实医共体牵头医疗卫生机构对医共体内各成员医疗卫生机构规范合理使用医保基金的内部监督管理责任，强化激励约束。

　　在《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》完善医保支付政策中提出，对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。

　　尽管两个关于县域医共体最新最重要的文件都提出要“对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费”，但具体如何实行并没有明确的意见，这实际上就给地方探索留下比较大的探索空间，也致使不同部门不同决策者理解出现不一致。

　　医保：以年度基金支出预算为基础，结合历史费用数据，来确定年度总额预算指标

　　在1月12日“全面推进紧密型县域医共体建设”新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇在答中国网记者问时指出，对医共体实行总额付费，形成内部激励机制。、

　　对于紧密型的县域医共体，医保基金以医共体的整体作为对象，购买更加高效的医疗服务，促进医共体内部不同级别、类型的医疗机构分工协作。具体来说，统筹地区是以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标。

　　卫健：以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费

　　最近，国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹在中国卫生杂志发表了一篇题为《黄二丹：建设县域医共体要重点防范六个认识误区丨聚焦县域医共体建设》的原创文章对此提出了不同看法。

　　他认为，把预付当成预算，医保按照前三年业务收入打包是一大误区，并反问“如此，还能形成结余吗？”

　　文章指出，成立县域医共体之后，医保部门往往以医共体各成员单位前三年医保结算总额为基础，乘以一定增长系数后，形成对医共体的年度预付金额；然后，将预付金额按月度、季度进行拨付；年底，以预付金额为标准进行总额控制，落实结余留用、超支不补政策。

　　事实上，这种打包方式混淆了预付和预算的概念。预付是一种垫付行为，而预算是对未来一定时期内收入和支出进行管理的计划行为。现在的问题就在于很多地方都以打包的预付金额为标准，甚至是将其作为最终结算金额，执行总额预算、总额控制的实质行为。同时，由于前三年医保结算总额往往是扣除了外流患者、定点民营机构和定点零售药店就医购药患者医保结算金额之后的额度，所以使得患者回流、医保结算基金不回流成为影响改革的一个枷锁。由此，这种以往年医保结算总额为基础进行打包的方式，可能会进一步导致医保资金外流，弱化县域医疗卫生服务能力。

　　此外，需明确，医保打包付费配套的结余留用政策是阶段性的政策，结余资金随着时间推移也将被“推平”。改革者不能仅将目光停留在当前的结余资金上，而必须认识到改革的终极目标应该是以结余为基础形成医疗服务价格动态调整机制，进而实现没有结余但医疗服务性收入占比明显提升的改革效果。

　　医共体建设要求的是医保基金总额付费、结余留用、合理超支分担。为此，他建议从三方面细化医共体医保打包付费政策。一是要以医共体服务人头的医保筹资总额为基础，对医共体进行打包付费，并允许医共体参与本区域医保基金的预算管理。二是要构建以结余为基础的医疗服务价格动态调整机制。结余的产生更多的是由于医共体提供了当前没有定价或者定价很低、但却有良好社会效益和经济效益的医疗服务项目，医共体应将所有的服务做有效的记录，而后以结余为基础推动医疗服务价格调整，相关部门应逐步将结余转变为医疗服务价格的调整。三是医保打包付费必须以分级诊疗为目的，实现有序、规模转诊以及出入院一体化管理。一方面，要真正将打包资金放在“一口锅里”，推动各级医疗卫生机构聚焦功能定位，实现内部分工协作。另一方面，要改变医保基金只支付住院费用的现状，将其支付范围扩大到重大慢性病患者的出院后管理等方面，有效避免患者出院后反复治疗、医保基金无效支出、医疗机构疲于应对等问题。

　　笔者：医保基金打包给县域医共体牵头医院必须“以收定支”而不能“以支定支”

　　综上，医保部门提出的打包方式是在统筹地区以年度基金支出预算为基础，结合医共体各医疗机构既往的历史费用数据，综合考虑医共体功能定位、服务数量和质量等因素，确定紧密型医共体的年度总额预算指标。可以说，这样不行。理由如下：

　　1.在统筹地区以年度基金支出预算为基础不符合县域医共体特点。一方面统筹地区正在变动过程中，目前是地市级统筹，不少地方正在推进统筹层次提高。如果在统筹地区以年度基金支出预算为基础，势必出现以往医疗服务不规范、费用控制不力、医保基金支出大的地方占了便宜，而医保工作做得好的地方吃亏；另一方面以年度基金支出预算为基础有一个前提就是默认之前各地区的医疗服务都是规范的，但实际上并不是这样，因此以年度基金支出预算为基础缺乏理论基础。

　　2.可以推断，这么做的结果无非两个，一个是强者更强，弱者更弱，形成马太效应，不利于医共体成员提升医疗服务能力，构建整合型医疗卫生服务体系；另一个是鼓励医共体内各医疗机构只关注“医疗”，不关注“健康”，不利于实现医疗机构从以治疗为中心向以健康为中心转变。而这，与国家全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的目标背道而驰。

　　基于此，笔者建议，医保基金打包应该以医共体辖区内参保居民的医保基金筹资总额在扣除一定比例的风险金之后直接打包给医共体牵头医院，即“以收定支”，而不能“以支定支”。

　　为确保参保群众自由择医权，医共体所有医疗机构不能人为限制医共体辖区居民就医，不管是去医共体牵头医院还是去医共体之外的医院甚至去省市或外省医疗机构就医，医保报销都由医共体牵头医院按照医保政策给予病人报销，报销资金从打包基金内统一支出。这样，为了尽量减少病人外流，医共体牵头医院就必须努力提高诊疗水平，改善服务态度，强弱补短，针对外流量大消耗医保基金的病种下功夫外引内联，尽最大可能留住或吸引病人到医共体内就医，避免更多病人外转，也有助于医共体牵头医院主动提高医共体成员单位的诊疗能力，将更多病人留到基层就诊，过度医疗必然会大幅度减少；同时，为了节约医保基金，医共体牵头医院必然会更有积极性去发挥医共体内各级各类医疗机构的作用，主动做好辖区居民的健康管理，以最大努力使得群众不得病、少得病、慢得病，真正将实现以诊疗为中心向以健康为中心转变做实做好，因为病人越健康就诊越少重病人越少医保基金结余越多，效益自然越好。

　　如果，一个县域组建两个医共体，可以实现互相监督、互相竞争、密切合作的良好局面，其效果可能会更好，不管对于DRG/DIP还是诊疗能力提升、医疗服务态度改善、疾病预防工作都将有非常重要的意义。

　　来源：老徐评医