提示：DRG/DIP付费下，医生的绩效“不增反降”引发了医务人员的高度关注，上海某医生回应李某某的言论突破“5亿”，DRG食道癌付费亏损被扣14000元绩效流量刷屏。本讲主要围绕DRG/DIP付费改革是否导致医生的绩效下降的主要原因？如何才能确保DRG/DIP付费下医生的绩效不下降？

　　上海某医生回应李某某的言论突破“5亿”，DRG食道癌付费亏损被扣14000元绩效流量刷屏，引发了社会各界的高度关注，对DRG/DIP付费地区的医生产生了较强的共鸣，抱怨和不理解情绪弥漫，到底是哪里出了问题？值得深入探究。

　　DRG/DIP付费为何影响到医生的绩效待遇？

　　我们都清楚DRG/DIP支付方式改革以前，医保部门是按照项目付费，医生处于主导地位，主要考虑的是医疗技术进步，犹如“医生点餐、医保买单”，对费用敏感度不高，与之相适应的绩效核算方式，主要是基于数量和价格激励导向为主，与项目多少（RBRVS）和收入相关联，多做项目和多收入绩效才能多得，不做项目医保不支付。

　　DRG/DIP付费从后付费改为了事前预付制，犹如“医保先买单、医生自主餐”，给每个病种设定的收入“天花板”，超过预付费标准医院就要亏钱。分析一下DRG/DIP付费方式就会更加清楚。举例如下：

　　某病种医院实际医疗费用3万元，按照DRG/DIP归组后，医保结算标准为2.5万元。该病直接导致医院亏损额：3-2=0.5（万元）

　　假如该病种医院实际医疗费用2.2万元，按照DRG/DIP归组后，医保结算标准为2.5万元。该病直接导致医院结余额：2.5-2.2=0.3（万元）

　　按照传统绩效核算方式，实际医疗费用3万元，绩效高于2万元的，DRG/DIP包干付费了，实际医疗费用3万元的医保亏损了5千元，不仅绩效不能高，而且还要承担亏损的责任，

　　按照目前的收支结余提成也好还是医疗项目（RBRVS）核算绩效，亏损的钱要么纳入成本扣除，要么直接扣医生个人，直接或间接就会影响医生绩效的下降。

　　DRG/DIP付费下医院绩效核算方案为何要调整？

　　2020年3月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　为何国家在关于深化医疗保障制度改革的意见中提出改革现行科室和个人核算方式，也是为了提示医院要顺应医保支付方式改革，不能在激励粗放式增长。如果医院不能顺应医保DRG/DIP支付方式改革，医院就会出现“增收不增效多亏”的局面。

　　仍以上例为参考，按照DRG/DIP归组后，医保结算标准为2.5万元。假如实际医疗费用为3万元，其中药品费用为1万元，耗材费用5千元，医技检查费用8千元，医疗服务项目费用7千元。算一下医院的医疗附加值（也就是通俗说的收入含金量）是多少？

　　按照DRG/DIP付费核算：

　　该病种医疗附加值=2.5-（3-1.5）=1（万元）

　　该病种医疗附加值率=1/2.5*100%=40%

　　按照传统的算法核算：

　　该病种医疗附加值=3-1.5=1.5（万元）

　　该病种医疗附加值=1.5/3*100%=50%

　　从中可以看出，如果医院绩效依然按照项目激励方式，致虽然看来医院医疗附加值多收了5千元收入，其实医保不支付，成为了医院的成本。按照项目和收入激励的绩效方案，如果医院不调整，医院不仅得不到5千的医保补偿，还要支付科室绩效1千元（按照20%测算），其实医院亏了多少？

　　该病种医院亏损=0.5+0.1=0.6（万元）

　　按照项目和收入激励的绩效方案，不仅要亏损6千元，而且容易诱导科室乱减产和多治疗，最后在医保“飞检”中认定违规，还要被罚款，出现“多亏”局面。

　　DRG/DIP付费下医院绩效核算方案如何调整？

　　从以上的分析可以看出，医院绩效核算方案必然要与时俱进，激励导向从“多做项目多收入多得”，转型到“控费降本提质增效”才能多得的价值医疗轨道上来，实行绩效置换，精准激励努力减低药占比、耗材比、医技检查占比、提高医疗服务项目收入占比。仍以上例说明绩效核算方案调整思路。

　　第一，降低药占比提高绩效激励。激励使用性价比较高的药品，提高基药、集采药品使用比例，降低药品费用。

　　降低药占比绩效核算=（该病种药品实际费用-该病种药品历史费用）×基药/集采药品目标占比×绩效系数

　　第二，降低耗占比提高绩效激励。激励使用性价比较高的耗材，提高集采好词啊使用比例，降低耗材费用。

　　降低耗占比绩效核算=（该病种耗材实际费用-该病种耗材历史费用）×集采耗材目标占比×绩效系数

　　第三，合理医技检查提高绩效激励。激励合理医技检查，抑制防御型医技检查（防范医疗纠纷、防止药占比超标、防止收入减少等多做的医技检查），过度防御型检查在DRG/DIP付费下从收入转化为成本。

　　降低医技检查占比绩效核算=（该病种医技检查实际费用-该病种医技检查历史费用）×该病种医技检查占DRG/DIP权重/分值目标比×绩效系数

　　第四，提高医疗服务收入占比绩效激励。激励提高医疗服务能力，增加医疗服务收入占比激励。

　　提高医疗服务占比绩效核算=该病种医疗服务项目收入实际费用/该病种实际医疗服务项目收入占DRG/DIP权重/分值×绩效系数

　　第五，增加DRG/DIP医保盈亏绩效考核。为了扭转科室医生的粗放式增收惯性运转的观念，需要加强医保盈亏的绩效考核，更多选择正向引导，努力提高医疗质量，降低院感及手术并发症。

　　DRG/DIP医保盈亏绩效考核需要与科室整体及病种绩效考核相关联，不建议与每个患者关联。

　　DRG/DIP医保盈余绩效核算=（DRG/DIP病种医保结算标准-DRG/DIP病种实际医疗费用）≥0×20%

　　DRG/DIP医保盈余绩效核算=（DRG/DIP病种医保结算标准-DRG/DIP病种实际医疗费用）≤0×5-10%

　　或者把医保盈亏部分纳入科室核算之中，不适宜完全把医保DRG/DIP亏损部分扣罚医生绩效，要充分考虑医保DRG/DIP对每个病种支付标准不完全合理，是基于大数据概率测算政策的盈亏。

　　总之，DRG/DIP医保付费，对医院绩效激励带来了较大的影响和冲击，医院绩效核算不能因循守旧必然要“变法”，与时俱进才能推动医院高质量发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究