根本原因分析法RCA（Root cause analysis）起源于美国，是一种回溯性失误分析方法，被国际医疗界认为是提升病人安全的重要方法之一。

　　RCA究竟是什么

　　RCA是藉由广泛性搜集各项科学证据，及不断探询“为什么”的过程，以结构性及系统性的程序找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的原因。

　　所以做RCA的时候，要去收集很多的相关资料。我们在分析根本原因的时候不是拍脑袋去分析的，必须要有一个论证的过程。

　　这整个过程就是透过问题解决与质量改善的工具手法（例如鱼骨图、屏障分析法、决策问题树等等），协助找出医疗照护流程及系统设计上的风险点（即不良事件的根本原因），进而采取有效的改善措施，并预防未来不良事件的发生。

　　RCA的核心价值

　　分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的归咎责任

　　找出预防措施，避免未来类似事件再发生

　　最终成果是要制定可行的“行动计划”，不只是为了分析

　　营造安全文化的过程之一

　　可行的行动计划

　　应该针对根本原因，制定出改善行动，然后设定预计执行完成的时间及衡量的指标，并且要去追踪到底有没有完成。完成之后要形成标准化，让人员可以持续落实，并对人员培训，持续地去监测，看效果有没有长期维持下去。

　　RCA最终的成果是要制定可行的行动计划，这整个过程是医院营造安全文化的过程之一，是做好患者安全管理的过程之一。

　　医院做RCA的主要目的

　　首先要了解事件是如何发生的、为什么发生、发生趋势是什么，了解事件的经过。然后分析事件的表面原因（也叫做近端原因），再针对这个近端原因往下深挖，找出根本原因。最后针对整个事件的根本原因，吸取教训，并且制定相关的标准或者修订新的流程，来防止同样或类似事件再次发生。

　　医院进行RCA的好处

　　1、改善传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。

　　例如以前药发错了，就说护士在给药前没有做好核对，是单一事件，就是针对护士去做教育培训；患者跌倒了，就觉得是这个患者走路不小心，所以就对患者加强宣教。这个叫做只针对单一事件做解决，而忽略了他背后的根本因素。所以以前只是一个治标不治本的解决方式。

　　2、协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。

　　在医院管理工作中执行RCA，就是着眼于改进医疗系统，而不仅仅是惩罚个人，从而使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”。当事件发生后，事情的关键不再是追究“谁”犯了这个错误，而是弄清楚什么系统出了什么问题，以及为什么导致了这些问题存在。

　　3、藉由组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。

　　通过执行RCA，还可以将每一个案例分析后得到的经验和教训进行总结，并建立一个相关的完整数据资料库，作为他人预防医疗不良事件发生的参考。借由别人的总结分享到全院，让全院的有同样风险的科室能够提早学习，来避免其他科室未来也犯错。

　　更重要的是，通过执行RCA，并结合医疗不良事件无责上报制度，能够极大地提高医护人员的安全责任意识，在医院内营造一种良好的安全文化。

　　这就是进行RCA的好处。

　　总结

　　医院不良事件频频发生如何提升医疗质量？

　　以往都是对事件所涉及的相关人员进行教育培训，这是治标不治本的方法。

　　为了改善传统方法的缺点，我们推荐使用质量管理工具RCA，来分析不良事件发生的根本原因所在。然后针对这些根本原因来制定改善行动，从而预防类似不良事件的再次发生。

　　这就是现在医院要做RCA的原因所在。

　　说白了RCA不是仅仅着眼于引发事故的直接原因，而是通过分析调查，逐步探寻引发事件的根本原因，采取有效的纠正和预防手段，从而达到彻底解决问题的目的。

　　并且整个事件的总结可以分享到全院科室学习，避免未来类似事件再次发生。

　　作者：陈俊凯

　　来源：医管通