近日，国家医保局发布公告，公开征求《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法（征求意见稿）》意见。这是对2018年发布的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》进行了修订。主要修订内容包括将举报奖励的范围从欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金的行为；并提高了奖励的标准，将奖励上限由10万提高至20万元，明确了奖励不得低于200元。

　　修订后的文件名称为《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，共有十五条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，奖励的原则、条件、标准、发放、领取、兑付、收回等内容，并规定了施行时间。主要修订内容包括以下5点：

　　1．将举报奖励的范围从欺诈骗保行为扩展到所有违法违规使用医保基金的行为，使其与《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》规定的举报范围相一致。

　　2．将《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》中举报相关的条款（举报定义、受理渠道、处理规则等）予以删除，避免与《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》重复。

　　3．明确规定了6类不予奖励的情形。

　　4．提高了奖励的标准。将奖励上限由10万提高至20万元，明确了奖励不得低于200元。

　　5．对于违法违规领取的奖励，明确医保行政部门有权收回，并依法追究相关人员责任。

　　根据《办法》，同时符合下列条件，对举报人给予奖励：

　　（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

　　（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

　　（三）举报事项经查证属实，被举报行为造成医疗保障基金损失，并且被举报对象受到协议处理、行政处理或者被追究刑事责任；

　　（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

　　（五）其他依法应予以奖励的必备条件。

　　时隔三年有余，此时修订《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，也显示出国家医保局打击欺诈骗保、发动社会力量参与医保基金监督、维护医保基金安全的决心。

　　根据举报线索被查出的三甲医院骗保案

　　就在今年4月，华中科技大学同济医学院附属同济医院骗保问题被揪出，震惊业内。据国家医保局透露，此次事件就是根据举报线索查出的。

　　2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对华中科技大学同济医学院附属同济医院进行飞行检查。经查发现，2017年1月—2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2000余万元。此外，飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。目前仍在进一步核实处理中。

　　郑州市第六人民医院骗保同样是被举报人揭发的。2020年4月至2021年4月，该院“套标”使用耗材违规结算医保基金，骨科、骨结核科术中为患者植入普通椎弓根螺钉，却按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，违规金额174余万元。

　　回扣、垄断控销等行为被列入“失信名单”

　　事实上，中国医药行业的合规压力已经到了前所未有的程度。无论是对于下游的医疗机构，还是上游的制药药企，重视违法违规线索举报，已经成为严厉打击商业贿赂的抓手。

　　早在2020年国家医保局发布的《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》中，已经要求省级集中采购机构日常运行中通过监测、受理举报等方式，掌握医药企业定价、投标、履约、营销等方面的失信行为信息并予以记录，对于回扣、垄断控销等行为将被列入“失信名单”。

　　此外，在“鼓励医药企业修复信用”方面，“有效指证失信行为的实际控制主体”也在其列，行业此前对此颇为担忧，因为政策意味着，举报其他企业失信行为有助于修复信用，这可能进一步加剧医药行业的相互举报的风气。

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