天时、地利

　　书上说：1965年至1975年美国医疗卫生支出复合增长率为12.3%，而同期GDP增速为8.5%。为了遏制快速增长的医疗支出，美国开始积极推行HMO，旨在通过市场的力量对医疗支出进行控制，并于1973年推出《健康维护组织法》。

　　笔者感触：1965年至1975年的美国与2009年至2019年、1998年至2008年、1987年至1997年的中国，在医疗费用持续较快增长上，是有共性的。消极地看，1965年至1975年的美国，卫生支出增长与GDP增长的关系，还好于2009年至2019年的中国。积极地想，2020年至2030年的中国，卫生支出增长与GDP增长的关系，有可能胜过1965至1975年的美国。从现在起算，大概还剩下八年时间。过去，我们已经荒废了几个八年，现在站到新的八年的起点，光靠医保的力量可能不够，有必要培养商保的武力值。而商保断不能缺政策。政策对商保的监管影响有七分是积极的，对商保的经营影响有三分是积极的，这就够用了。

　　地利、人和

　　书上说：迄今为止，联合健康共有6任CEO（第6任CEO刚上任不久），截至2017年8月，在成立40年里，共有4任CEO。

　　笔者感触：联合健康正式成立于1977年，跟我国保险复业的时间点很接近。在领导换任这件事上，美国企业中的联合健康比较有些章法。国内许多同业、美国许多企业换帅如同走玻璃门，恐怕不能与之相提并论。业务保持稳定，战略靠人执行。有时候，历史比未来有趣，历史主导着未来。联合健康也不能免俗的一件事是：萝卜快了不洗泥。联合健康在第三任CEO麦奎尔（1991.2-2006.12）提出了集团化战略，当时是六大板块，而非六大子公司。毕竟，将所有已做、在做、将做的事业分别装进每个子公司，这件事在哲学、科学看，都很难，可能还有些风险。水至清则无鱼，有冲动、有刻板，加在一起，算是生态。保险负债端、投资端、医养服务端之间既然同时存在，必须相互赋能。

　　破茧、新生

　　书上说：到2020年，联合健康实现营业收入2571.4亿美元。UnitedHealthcare在2020年实现营业收入2008.8亿美元，Optum在2020年实现营业收入1363.1亿美元。OptumInsight主要客户包括医疗服务提供方、健康保险企业、政府和生命科学企业，通过提供系统服务收取服务费，盈利模式类似软件服务商。

　　笔者感触：对比美国健康保险市场的联合健康，启示我们医疗服务网络无限地大、医学技术无限地新，类似HMO的控费组织的发展还有“无限”空间。OptumInsight还向联合健康以外的各界提供产品服务，对信息化、智能化的开发与合作，既能证明效益，也能追求利益。联合健康在美国及国外法律的约束下，大量地开展必要的、领先的关联交易。关联交易是HMO运行的特色之一，涉及那么多医疗服务供方、保险业者、医药企业等，体量大，至少要占几成。对国内启示包括：如果不解决清楚关联交易的合法性、经济性，既是对法律的不尊重，也是对市场的不重视。

　　利润、利益

　　书上说：联合健康的健康保险板块UnitedHealthcare营业收入从2011年的953.4亿美元增长至2020年的2008.8亿美元，复合增长率7.7%。特别是，老年与退休人员业务Medicare&Retirement在过去10年复合增长率9.7%，占健康保险板块整体营业收入的比例在2020年达到45.2%。医疗救助业务COmmunity&State在过去10年复合增长率12.9%，占比在2020年达到23.1%。健康管理与服务板块Optum营业收入从2011年的286.5亿美元增长至2020年的1363.1亿美元，复合增长率16.9%。OptumHealth、OptumRx、OptumInsight在过去10年复合增长率分别为19.5%、16.3%、15%。在近年营业利润率分别接近8~10%、3~5%、25.2%。

　　笔者感触：老年与退休人员、医疗救助均与医保相关；Optum与医养端相关。这些是红海中的蓝海，是变局的重要方阵。从这些方阵里，将上演进一步地开放竞争、合纵连横。PBM的营业利润率最低。健康服务业务只能追求合理利润水平。包括联合健康在内的大健康领域对科技价值及估值比较乐观，说明传统场景里还有许多问题待解决，联合健康仍是活火山。反过来说，只有解决问题，才有科技价值。只有在解决问题时体现效率优势，才能广覆盖。

　　不离、不弃

　　书上说：到2020年，OptumRx覆盖全国67000家药店，作为支付方管理着全国1050亿美元的药品支出，其中包含460亿美元的特药支出。

　　笔者感触：是时候辩证看“以药养医”。先澄清下：笔者并没有为其翻账、倒行逆施的意思。那是什么意思？举个国内例子：中医部门在“以药养医”上最为极端，从道地药材到饮片到煎服，从望闻问切到君臣佐使到利害权变，无中医不中药。举个国外例子：联合健康做PBM不太赚钱（不赚钱么？薄利多销，赚钱），但永永远远不能分开。只要联合健康是想打大健康王者这个旗号，不懂药、不卖药，是说不过去的。靠什么懂药？靠处方医师、执业药师、卫生技术评估师。靠什么卖药？靠自建、外联的医药流通网络、关节、终端。HMO当年也不赚钱，联合健康收了。等到联合健康有了钱，也不专门收购那些特别赚钱的业务线，连PBM也及时地收了一些。支持做出这种决定的，是战略。不管PBM暴利还是亏损，战略看向更远，兼顾现实竞争。国内保险机构常常琢磨如何控费，控费大概有两层工作面：一层是当前不变的形势，主要靠技术；一层是未来演变的趋势，更加靠业态。好业态在好闭环里。

　　赔付、业务

　　书上说：联合健康做健康保险的赔付率2020年在79.1%，优于主要竞争对手安森（84.6%）和哈门那（83.1%）。2017年药房企业CVS以690亿美元收购第三大健康保险企业安泰Aetna，2018年第五大健康保险企业信诺Cigna以670亿美元收购快捷处方ESI。

　　笔者感触：联合健康做健康保险的赔付率较明显低于安森、哈门那，总的来说，赔付率的腹地纵深更好，但并不能直接认为做得更优秀。比如也可能是保费水平偏贵（有这个综合底气），也可能是承保人群偏健康（成因比较复杂），也可能是医疗网络管理效率偏高（动态调整幅度及运营水平），也可能是关联交易导致的财务结果（管理会计、财务会计）。但这些都不是我们该关心的问题，国内健康保险业务及业态指标与这三尊大神都相距甚远。假如有一天我们发展到接近的水平，单单就赔付率这个指标看，高也不是，低也不是。目前，这是联合健康们的烦恼。PBM以及兼做PBM的TPA，目前在国内发展方兴未艾。从美国经验看，不用管中美医疗体制差异，短期看宏观医改，中期看医保目录内外结构，长期看人们健康治疗需求，保险机构对PBM不可轻视。澄清：不可轻视，并不意味着必须现在下海撸起袖子去做。举例：北大医疗被收购、ESI被收购，说明投行在帮忙建设，保险资管也可以做些股权投资。关于增值服务这一块，战略意义不亚于PBM，甚至更加重要。增值服务必要细分类，可视为“保险+服务”的突破口，可视为运营成本。如果站在战略合作或投资角度看，增值服务大有可为。

　　时机、时宜

　　笔者感触：做强支付，不仅在于方式，美国经验又一次启示我们，还依靠组织力。组织力又如何发挥作用？一看共识，满足医生合理需求，这带来可持续，算是主动管理。二看监管，要求医生积极负责，这带来美誉度，算是被动管理。当前，商保机构参与医保服务，正有很好的时机协助监管，如果能够“三千城管攻破东京”，算是驱虎吞狼。回到技术层面，但行好事，对门诊、住院、药品、康复、护理等等环节，商保机构都积极参与推进指南、标准、内容、定价和方式的改革。也许，搞事业的开端，都算是搞事情。哪里问题多，事端就多。

　　变局、高度

　　笔者感触：美国健康保险市场的教训很多，但经验也值得借鉴。比如：美国是奉行多层次医疗保障体系控费的，这是更高逻辑，只是眼高手低。再如：联合健康是改变医生医疗行为和患者生后方式，来看待事业前途机会的。国内商业健康保险奋发中可以关注：一是如何建设HMO？从属地的惠民保运行生态可以做，从公立或民营医疗机构所在的医联体可以做，从增值服务、家庭医生、医防协同等壮志未酬项目可以做。二是HMO可以做多大？只要穿好这个铠甲，找准供需矛盾和诉求，小风可以刮成大风。HMO在美国做成，与逻辑优质有关。

　　感谢忠衣信裳平台对本文的启发。