商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。常见条款有免赔额、比例给付、给付限额。虽然医疗保险的投保价格超出百姓的承受能力，但经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要由两种现象导致：一是逆选择，二是道德风险。我国医疗改革的目的是要建立一个由基本医疗保险、用人单位补充保险、商业医疗保险三者共同支撑的健康保障体系。商业医疗险需要研究疾病及其费用，本文探讨为什么、做什么、怎么干。

　　为什么？

　　一是资源局限性。我们过去以疾病险为主。如果以糖尿病举例，糖尿病在理赔数据中不占据主要医疗费用，即便所有理赔数据拿来，发现力有限。展望未来，我们要做大疾病管理、健康管理。目前省力高效途径是：贴合医保、去探医疗。

　　二是健康险机遇。以重特大疾病、慢性疾病为例，都是长坡宽道厚雪。做大做强健康险，需要把自建医疗资源控实控细，或者与外协医疗资源联实联细。我们做疾病及费用研究（数据）能够知己知商业空间、知用户知供方、知时间方向。

　　三是做底层逻辑。学习拼多多、今日头条。保司优势是：有钱，有交保费的人们。下一阶段：有更多钱、有更多交保费的人、交保费的人自愿交更多保费。由现在到下一阶段是不是一厢情愿？增强自信的推手是：以用户健康利益为中心。

　　四是盯同业竞争。今年上半年，若干行销指标的同业表现排名中，友邦、泰康比较领先。但这种身位差是不稳定的，需要争取加速度。“保险+服务”，对保司来说，终极要回到为保险赋能，保险是既离不开服务，又绝对重于服务的存在。

　　五是场景与数据。大场景、小数据应是长期困难，从现在开始重视数据积累及数据背后的行为干预。运营+行销，打向市场潜力空间，比行销单干的效果更好、可持续。面对行销质量提升偏慢、可用数据数量较少时，适时要多做基础研究。

　　保险经营，从最初找人、现在找物，最终还要回归到找人。对重特大疾病，医学技术壁垒高、不对称性偏强。对慢性疾病多来说，只强调加强管理，也有“成本-可及-质量”三角提升。

　　展望未来，是无限运营+有限设计，是无限战略+有限资源。商保与医保相衔接的工作过程，就像推倒柏林墙。乐观看待的话，东柏林、医保是计划经济为主，商保有市场经济方式方法。

　　做什么？

　　一是出产品。以糖尿病为例，其并发症、合并症是理赔案例费用大头。围绕糖尿病，去看主要并发症、合并症。把慢病、重特大疾病放在同款产品保障范围，是产品形态创新的一种可能。毕竟，说服用户单独为某个病种购置专项保险是更难的。目前有一些长期医疗险保障（费率可调）包括门诊、住院及住院津贴保障，已显现这种趋势。

　　二是出经验。做疾病及费用研究，我们可以看到若干地区（比如广西、武汉、石景山）内某病种及相关疾病的发生、治疗、费用、保障情况。以商保承办的大病保险为例，从团险场景生态可探寻个险开发机会。以金华APG（医保门诊按人头包干结合APG点数法付费改革，省级试点）为例，可以看到门诊场景下的慢病管理行为及效果。

　　三是出逻辑。医疗控费的前提是用户已购“保险+服务”，比医疗控费更大的概念是做有效、合理的支付，甚至是远离狭隘的医疗控费。这是运营环节向行销、设计赋能时所作的考虑。结合商保目录应用，同病必不同价，用户可选择劣于平均方案，相应地使用较少预算。

　　疾病及费用研究与健康险长期战略战术方向不悖：健康管理是“治未病”；疾病管理是在用户患病后心理波动巨大时，及时给予合适帮助；康复护理是以强大高效的医养服务，吸引潜在所有用户。

　　无论是出产品、出经验、出逻辑，研究工作的载体都是找准病种。特别地，疾病及费用研究产出的数据结论不过粗也不过细。这些数据经验逻辑可以反哺“保险+服务”经营，帮助商保支付改革和定价。

　　怎么干？

　　一是分病种、抓准病种。建议在分病种上花较少时间精力，抓准少数有代表性的病种，在较短时间内搭起框架，见到数据、案例，探讨可运行性、商业机会，先试着干起来。

　　二是穿透到具体医院、医生。结合选定的病种，建议在总体控费（按疾病、按费用、按特药）花较少时间精力，探索拆分医疗费用结构（如耗占比、药占比、什么药、什么耗），找准症结、可调部分。辩证、论证医疗服务供方给了啥？患者本质要什么、相对更需什么？

　　三是在工作过程中交朋友。一方面，商保支付权重宏观低，在微观更低。另一方面，“同病不同价”既与同病种下的疾病异质性有关，又与医患选择的方案经济性有关。建议从体制基层、医院一线寻找既懂医疗业务又懂卫生经济的“顾问医生”合作，打消其参与合作顾虑。

　　四是医疗控费与医保携程。以居民门诊两病用药保障为例，找专项行动的优秀地方试点（如湖南省），找现代医院管理程度较好的、基层医疗保健渗透率较好的医院。建议找医保、商保共付较明显病种。

　　五是问卷从B端到C端。从B端切入，有两个瑕疵：一是利益站位及利益驱动，导致运行数据呈现的统计结果并不十分合理；二是我们是有求于B端，一定发生采购成本（投入产出不见得合理）。从C端切入，有优势：一是养老社区居民是现成的访谈对象，其生活方式相对优秀，是个人慢病管理的第一责任人。二是做好用户端调查，可校正B端反馈的数据情况，可探视人性心理选择，有“个险”开发潜质，体现为一项服务关心，且工作成本较低。