24小时工作制是医院的特点，但相比白天，夜间的资源配置相对薄弱，如何落实夜间的工作质量，更好地满足患者需求， 保障医疗安全是医疗工作中的重要课题。某院自2014年11月开始实行由值班院长、行政总值班、内外科三线值班主任、护士长总值班联合参与的每晚夜查房制度，到临床医技和行政后勤一线，主动发现问题，解决实际存在的困难，取得了一定的成效。

　　夜间联合查房方法

　　01、夜间联合查房人员组成

　　夜间联合查房由值班院长、行政总值班（具有医学背景的职能部门主任）、内外科三线值班主 任及护士长总值班组成。院长、行政总值班由院办排班，内外科 三线值班主任由医务部排班，护士长总值班由护理部排班。值班 院长查房结束后有事电话联系，其他值班人员24小时在岗。

　　02、查房对象

　　夜间联合查房包括必查科室、分片管理科室和相关问题涉及科室。必查科室包括急诊科、重症医学科等重要部门；分片管理科室主要为各片区院长在夜间联合查房中分管部 门组成；相关问题涉及科室主要包括通过不良事件报告系统、夜 间联合查房科室问题上报系统、危重病人查询系统等汇总的相关问题所涉及的科室，夜间联合查房督办到期跟踪报表涉及的问题督办科室，还包括内外科三线值班、护士长总值班专项质控内容涉及的科室。

　　03、夜间联合查房频次及时间安排

　　夜间联合查房工作每天 进行，一般在18时后开始，可根据查房的需要安排不同时段。必查科室、相关问题涉及科室当日必须查到；分片管理科室分管 院长每8天至少查到1次，每月3?4次，每季度依次轮换。

　　04、夜间联合查房主题

　　查房主题包括当天上报的不良事件、 科室上报的问题、全院当日新报告的危重病人、督办到期问题等。此外根据运营中存在的突出问题，院部每月或每季度设立夜间联 合查房主题1?2个，由院办公室、医务部、质改办、护理部在 每月计划总结会时提出讨论，确定当月夜间联合查房主题，并在 夜间联合查房专栏中公示，每位总值班在安排夜间联合查房时结合本轮夜间联合查房主题进行。

　　05、夜间联合查房工作流程及各岗位职责

　　1. 值班院长。

　　掌握夜间联合查房的整体节奏，提出检查发现问题的处理意见和建议，负责查房中重大问题的决策。查房结束后，值班院长对当日总值班记录的日志进行批示，总结本次夜间联合查房存在的主要问题，提出整改时限和要求，上传至夜间联合查房微信群。

　　2. 行政总值班。

　　负责当日夜间联合查房牵头组织工作。查 房前：与值班院长确认时间后，通知各查房人员到位；登陆医院 内网夜间联合查房专区，将不良事件、危重病人和科室问题上报及查房督办系统中数据查询导出，保证夜间联合查房人员人手一 份，梳理相关内容，提出本次夜间联合查房需关注的问题并进行分工，规划当晚查房路线。查房中：主要负责行政、后勤等方面 的问题，比如消防、水源、环境安全等，根据专业参与业务方面 的查房。引导其他值班人员针对存在的问题进行检查，商讨解决方案及提出整改意见；对上一班及科室督办问题的改进情况进行 追踪，并对当天发现的问题当场反馈当事科室或当事人。查房 后：按标准格式完成夜间联合查房日志，完整记录、重点突出、 保护病人隐私，值班院长批示后，于第二天上午9时前上传至夜 间联合查房专区，并将院长批示后需要职能部门、各科室整改追 踪的问题，在夜间联合查房督办系统内进行填报。督办会以短信 通知相关科室负责人、护士长，进人督办系统可查询相关要求和 时限。对查房过程中发现的问题也可以图片资料上报到夜间联合 查房微信平台。

　　3. 内外科三线值班主任。

　　负责医疗方面的工作及科室内部 运营管理情况的检查，具体如危重病人处置、不良事件相关医疗 方面问题、病历质量、核心制度执行情况等，发现运行中存在的 医疗安全问题，做好相应的记录。查房结束后将发现的问题反馈 给行政总值班汇总。

　　4. 护士长总值班。

　　负责科室护理管理方面内容的检查，包 括危重病人护理处置落实情况、与护理相关不良事件问题的追 踪、护士岗位职责落实及护理部的其他相关规定，及时发现护理 安全隐患并予以纠正，做好相应记录，查房结束后及时将发现的 问题反馈给行政总值班汇总。

　　06、夜间联合查房的主要内容

　　为了避免查房走过场，明确夜间联合查房的重点内容，提高查房的针对性和有效性。

　　1. 危重病人科室主要检查内容。

　　患者目前的治疗处理情况、 交接班记录、会诊制度执行、病情告知、病历书写及时性等是否 符合规范，是否及时报告上级医生并介人处理。

　　2. 科室上报问题及不良事件科室主要检查内容。

　　根据上报 的内容进行分别检查。如与患者病情无关的根据科室提出的要求 进行跟进，主要为职能部门的协调和问题的督办。如与患者病情相关的协同查看患者的病情、病历（含病程录）书写的及时性， 患者病情变化或出现并发症是否再次告知后续处理及预防措施，出现重大病情变化是否组织科内讨论或组织全院大会诊，诊断及治疗的合理性等，并对治疗护理提出指导性意见。需要院部协调 的问题，能解决的现场解决，不能解决的提交院务会讨论，做好记录。

　　3. 核心医疗制度执行情况。

　　根据设计的核心制度督查表，抽查科室核心制度的落实，如病历讨论制度、会诊制度、运行病历书写情况、围术期管理、输血制度、查对制度等等，并将结果告知科室值班人员，填写核查表，反馈质改部门汇总跟踪。

　　07、夜间联合查房问题追踪

　　院办公室每天监控夜间联合查房平台日志上传的及时性和内容完整性，督促有关人员及时上传夜间联合查房日志；医务部、质改办、护理部及各科室，对督办到本部门的问题进行调研与处理，根据督办时限要求将处理结果在督办系统内进行回复；行政职能部门对疑难问题提交院务会讨论；对核心制度督查存在的问题，由质改办负责跟踪，并与质量奖挂钩；督办科室对问题的整改，由到期日夜间联合查房实地跟踪。

　　08、夜间联合查房微信群使用

　　组建夜间联合查房微信群， 群员由院领导、行政总值班、参加总值班的内外科主任/护士长、 各职能部门主任和临床医技科室负责人、护士长等中层干部以上人员组成。行政总值班梳理好的值班日志，查房中发现的好人好事等，值班院长批示在群中发布，同时可采取照片的形式，达到信息发布快捷，整改督促有力的目的。整改部门如有疑问也可在微信平台讨论交流。

　　09、夜间联合查房零报告

　　全院实行重点部门问题零报告， 需夜间联合查房期间院领导出面予以重视、协调和解决的事项， 每天下午18时前经部门负责人确认后由专人填报上传平台，无报告事项的实行零报告。填报内容包括部门存在的不良事件、纠纷、并发症；需当天夜间联合查房重点关注的事件；科内紧急或 长久未解决的问题；因涉及相关部门工作难以推进，需院领导协 调解决的问题；发现医院某信息系统故障、运行不畅等影响临床工作等事件。

　　夜间联合查房，能够发现医院管理中存在的问题，找出新隐患，提出改进措施，确保问题得到切实有效的解决，为持续质量改进提供了新的思路，是一种有效提高医院精细化管理的新举措。夜间联合查房也强化了院长在医疗质量控制中的作用，使院长能够及时、全面的了解夜间各项工作的开展情况，为全面医疗质量控制和方针政策的制定提供了必要依据，有效提高医院医疗质量、医疗安全及管理水平。

　　作者：王卫珍

　　来源：医管通