医疗机构护理工作直接服务于患者，关系到医疗质量和患者安全，关系到人民群众的身体健康和就医感受。

　　护理垂直管理体系构建

　　医院双评的能力评价中，要求建立护理垂直管理体系，由院长（或副院长）负责领导。

　　护理垂直管理意味着管理线为分管院长——护理部主任——护士长——护士，汇报线由护士向护士长汇报，护士长向护理部主任汇报，护理部主任向分管院长汇报，也有护理部主任直接向院长或总经理汇报的设定。

　　根据医院规模设立院-病区两级或院-科-病区三级护理质量与安全管理组织，根据床位数设立护理部主任或总护士长。

　　护理部主任对科护士长/护士长具有任免权、奖惩权，这点与科主任负责制有所区别。

　　护理部主任需要根据医院总体规划与护理发展方向，制定护理工作中长期规划和年度计划，并层层分解成年度目标和阶段性目标，在实施过程中跟踪反馈，根据需要及时调整。

　　根据护理组织架构来制定护理部主任、护士长、各级护士的岗位职责，并设定其KPI加以考核。

　　成立护理质量与安全管理委员会

　　护理质量与安全管理委员会的成立信息应包含：委员会名称、工作职责、主任委员、副主任委员、秘书、委员等人员信息，由相关部门提交委员会成立报告至院务会通过后，由医院正式发文公布成立。

　　委员会成员包括与护理质量高度相关的其他职能部门主要成员，通常有分管院长、护理部主任、科护士长和护士长们，还有医务、质控、院感、检验、药剂等相关科室主任，多学科一起参与护理管理决策。委员会办公室设在护理部，负责定期（每年至少二次）召开护理质量管理委员会会议，制定护理质量与安全管理的工作计划，实行护理质量指标监测，讨论改进措施并推进落实。

　　根据医院规模成立科或病区护理质量与安全管理小组，每月对护理质量与安全管理进行自查、分析、整改。护理质量委员会定期对科室或病区有护理质量监督，对护理质量有分析、评价和反馈，向质量与安全委员会汇报工作情况。

　　护理质量与安全管理委员会需要审核各级护理管理人员岗位职责，包括岗位说明书和考核机制。

　　建立工作制度、护理常规和操作规程

　　根据国家法律法规及等级医院标准，参考国际标准制定各项工作制度、流程、操作常规和检查表单等文件，所有文件做到全院统一编号，定期更新。

　　在开展新技术新项目时需要及时更新或修订操作常规，特别要制定重点流程和重点护理环节管理制度，对重点流程和环节有明确的质量标准。重点监测高危患者转运、危重护理记录、输血治疗服务、标本采集与运送、“危急值”报告和处理、围手术期管理等流程，对存在的问题和风险有质量改进计划和实施记录。

　　通过全院护理人员培训，帮助人人知晓，便捷获取所有规章制度。

　　依法执业，持证上岗，合理配置护理人员。护理人员要按照等级医院的标准进行配置，保证证件在有效期内，证件内容要与执业内容一致。同时鼓励工作人员参加继续教育，不断提升工作质量。

　　重点科室评审准备

　　消毒供应室、重症监护室、急诊室、手术室、血液净化室需要布局合理，分区明确，标识清楚，洁、污通道分开。

　　做到制度完善，工作流程合理，员工知晓并遵守各项制度及流程。

　　各科室分别有各自的操作常规、关键流程，核查表单和质量标准。

　　院科两级定期和不定期检查，月度和季度质控汇报，重点是汇报需要体现结构性，把存在的问题作为整改方向，也作为跟踪督查的重点。

　　加强培训

　　在院级层面文化、人资、财务、IT方面的培训之外，护理培训体系的建立非常重要。

　　规章制度培训：在咨询服务过程中，我经常碰到这样的情形，规章制度往往只有护士长知道，其他人却不甚了解。作为工作中的指导文件，规章制度不能束之高阁需要在全院颁布，并加以培训，考核，使人人明白，统一执行。

　　新员工培训：新护士入职后除参加院部和护理部组织的培训外，每个科室要根据自己的专科特点制定计划，加以专业方面的培训，合格后才能独立上岗。

　　新技术新项目开展前培训：科室在开展新技术新项目时，要根据科室特点开展医疗护理及各部门相关的培训，需要时还应制定新的制度流程、操作表单和核查表，从而保证新技术新项目顺利开展。

　　医院“双评”是促进医疗机构持续改进的行业自律手段，相信在这样的正向引导下，非公立医疗机构在未来将更具广阔的发展前景，身处非公立医疗的朋友们也将更具自豪感。

　　作者：黄雪斐 

　　来源：唐阁健康