医院感染管理在非公医疗双评中占了80分，医院感染管理涉及方方面面，特别在疫情期间可谓是重中之重，今天我是从结构、过程、结果三方面来阐述。

　　结构层面

　　医院建筑布局及硬件符合规定，洁污动线清晰，水槽数量及距离符合医院感染管理规范。

　　成立建立医院感染管理委员会及科室感染管理小组。

　　过程层面

　　建立医院感染管理委员会，委员会章程里要包含成立目的、三级院感人员职责、主任委员、副主任委员、秘书、委员等人员，建立医院感染三级管理网络，并附有详细名单及架构图。由相关部门提交委员会成立报告至院务会通过后，由医院正式发文公布成立。

　　委员会需要定期开展活动，每年至少召开二次会议，会议纪要包括通知、签到信息、照片、讨论过程及结论记录。

　　医院设立医院感染管理科或院感专职人员，制定各项医院感染管理制度、流程、操作常规及核查表单。

　　医院感染管理相关制度涵盖各医疗操作和高风险流程，能满足临床需求，制度要根据最新颁布的法律法规进行及时修订。

　　各科室设立院感专员，协助主任落实医院感染的各项要求，负责监测院感病例上报；组织院感知识培训，落实手卫生，加强消毒液监测。发现并在24小时内上报医院感染病例，及早发现爆发流行苗头。

　　医疗废物管理管理制度及院内闭环管理流程，与第三方严格交接，防止漏入市场。

　　职业暴露管理，要建立医务人员职业暴露报告及处理制度。医务人员知晓职业暴露应急处理和上报流程。医院对针刺伤等职业暴露有追踪，保存记录。

　　备查台账准备，各项会议记录，各项培训记录，比如院感专职人员应定期参加继续教育课程和学术交流活动，至少 15 学时/年；新员工培训不得少于3小时，其它员工年培训记录至少3小时等等证据，各种演练记录，各项规章制度、流程、应急预案打印出来以便检查。

　　医院感染管理目前还要特别重视新冠疫情的防控，要制定传染病防控各项具体措施，定期培训传染病相关知识。做到发热门诊的布局、设施、工作流程、工作标准符合防控要求。

　　医院通道人流严格管理，落实预检工作。预检的设施设备齐全，符合防控基本要求。防控人员知晓预检流调的相关要求，合理正确使用防护用品。

　　医院有渠道和媒介实时更新传染病高中低风险区信息。

　　做到六严格：严格预检分诊；严格过渡病房；严格陪护管理；严格“应检尽检”；严格院感防护；严格落实救治方案；

　　三详细：详细进行预检分诊并记录；详细询问病史并记录；详细进行体格检查并记录。

　　两告知：充分告知未接种疫苗者必须尽快接种；充分告知做好个人健康监测和防护，不适随诊，来自中高风险地区所在县、区未做核酸检测者必须检测。落实责任督导人员定期检查以上措施落实情况。

　　结果层面

　　各种监测指标设定及实施。

　　耐药菌株监测、定期公布病原谱与耐药性监测资料，至少每半年 1次。

　　标准预防措施落实到位率；I类切口围手术期抗菌药物使用率监测（使用率≤30%）；医护人员对抗生素相关知识知晓率。

　　消毒、灭菌效果定期进行监测，灭菌合格率；医疗废物处理合格率；手卫生顺应性正确率等等。

　　作者：黄雪斐

　　来源：唐阁健康