医改是世界性难题，其中问题千头万绪难理清，但是有一个很好的切入点，那就是医生的薪酬。中国的医生背负了太多体制障碍的锅，成为患者对医疗体系不满的宣泄口，直接表现就是医患矛盾越发尖锐，严重到医院也要实行安检的地步。

　　医生是救死扶伤的职业，本应该受到全社会的尊重，古代的“响马“还有不杀医的江湖行规，何况是在文明的现代呢。问题出在哪里？根源还在于医生的薪酬制度不合理，医生背负过高的创收压力。

　　01、医院疲于创收，医生成了矛盾的“窗口”

　　目前除了少数顶尖的省级以上医院人满为患不愁生计，其它医疗机构都面临巨大的运行压力，越到基层越严重。压力来自三个方面：一是上级医院的虹吸，二是同级医院的竞争，三是职工福利增长的需求。

　　分级诊疗因为缺乏合理的制度设计，除了位于顶端的省级以上三甲医院，各级医疗机构不但要面临同级竞争，还要面临上级的虹吸，最苦的是基层，因为到了网底已无可虹吸。

　　除了外在的压力，内部的压力主要来自职工福利的增长需求。内外因素共同作用的结果就是，医院疲于创收，最终压力只会转嫁到医生的身上，方法是将医生的绩效工资与业务量挂钩，实行多劳多得。当医生被迫将经济利益作为首要考虑时，医疗的公益性就无从谈起，医患矛盾就难以调和。

　　02、医疗定价不合理

　　医疗定价不合理，是公立医院普遍粗放经营难以精细发展的重要原因。上世纪80年代医疗市场化改革以后，药品耗材领域市场化脚步更早、更快，医疗服务定价一直实行政府定价或指导价，导致药品耗材经销领域的竞争更充分，在法制不健全的前提下，带金促销逐渐成潜规则，药品回扣应运而生。医药总费用的增长空间几乎被药品耗材费用上涨占据，医疗服务价格长期停滞不前，现行标准还基本停留在上世纪90年代的水平。

　　随着药品耗材逐渐控制加成比例乃至完全零差率销售，医疗机构彻底丧失了药品耗材的加成利润，盈利只能来自诊疗费或检查检验费。

　　随着医保对规范收费的督查力度加大，诊疗费分解计费的途径逐渐被封死，医院只能依靠重复的检查检验来获取微薄的利润。老百姓觉得医院很赚钱，实质上利润率极低，还因为做大检查，饱受患者诟病，成为加剧医患矛盾的重要推手。

　　从此医生的收入就分为两大块，体制内的工资收入和体制外的药品回扣收入。其实医生只处在整个药品耗材利益链的最末端，其中包括300万医药代表这一庞大的群体，但是医生却成了整座利益冰山露出水面的那一角，承受着各种矛盾的冲击，甚至会面临法律的制裁。

　　回扣的存在助长药品耗材价格虚高，带动医疗费用过快增长，挤占提升诊疗费的空间，导致医生的技术价值无法从劳务中很好体现，医生的合法收入与辛勤付出不匹配。

　　医生的培养周期长、成本高，培养模式与国外接轨，但是待遇却没有向国外看齐，导致从毕业当小医生到熬出头当主任的过程太漫长、太痛苦，这也是医生学毕业较多，真正穿白大衣的并不多的根本原因。

　　03、医生薪酬设计不合理

　　而且医生的工资构成也不合理，具体表现为基本工资比例过低，绩效占比过高，对医生的激励力度过大，医生为挣绩效不得不去拼命扩大业务量，导致过度医疗屡禁不绝。

　　中国医生工资仍参照事业单位工资制度执行，基本工资相对固定，提升的部分大多来自于绩效，而绩效主要跟业务量挂钩，这就诱导医生去开大处方、做大检查或治疗，加剧患者不满，引发医患对立。

　　医生比较理想的工资制度应该是固定工资，与业务量完全脱钩，这样医疗最公益。不要质疑这种模式，中国医疗市场化改革之前，公立医院医生就是拿固定工资的，没有绩效也没有奖金，那时的医疗很公益。

　　作为世界上最顶尖的医疗机构梅奥诊所的医生也是拿固定薪水，两周发一次，与业务量完全脱钩。我认为对于省级以上的大医院，医生就应该完全实行固定年薪制，将医生从创收压力下彻底解放出来专心于诊治疑难杂症，推动医学科学的进步。

　　即便考虑到中国人口多，医疗资源还不够充分，需要适当激励医生的工作积极性，那基本工资与绩效工资的比例可以适当提高，我认为7：3比较合理。70%的基本工资可减轻医生的生计压力，30%的绩效工资可以体现劳动量的差异。两者比例可根据医疗服务供给情况动态调整。

　　中国的分级诊疗一直推不开，归根结底还是因为基层医生的待遇太低，难以吸引优秀的人才下沉到基层。

　　分级诊疗推行较好的国家都有明确的制度规定，全科医生的收入不低于或高于专科医生的水平，这是与疾病谱中常见病占比超过80%以上相符合的。

　　因为大医院的工资高发展前景好吸引力强，中国大部分的医学生都去做了专科医生，重专科轻全科的后果是大医院成了全能型选手，轻症重症都照单全收，轻症挤占重症患者诊疗资源，尖端医疗资源利用不充分，医疗体系整体效率低下。

　　欣慰的是，在医生薪酬方面，可以看到这几年国家在努力的从这个方面在改革，只是基于庞大的国家，基于国情，会稍微慢一点，但我们看到了国家的决心。

　　来源：爱思考的朱医生