4月24日，国家医疗保障局《行政执法事项清单（2020年版）》（以下简称《清单》）公布，主要涵盖打击欺诈骗保、医用耗材集中采购行为监督、医疗服务价格检查、药品集中采购和价格检测治理、医疗服务行为和医疗费用监督等16项内容，8个方面对医院产生影响。

　　一、打击欺诈骗保

　　对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。

　　执法依据：《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

　　《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。

　　去年以来打击欺诈骗保加大，国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《关于印发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（医保办发〔2018〕22号）发文，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，保证医保基金安全。

　　《关于印发大型医院巡查工作方案（2019—2022年度）的通知》（国卫办医函〔2019〕837号）提出，核查是否有套取医保基金等违法行为，建立防止骗取医保基金内部监管体系。

　　今年1月13日，中共中央总书记、国家主席、中央军委主席习近平在中国共产党第十九届中央纪律检查委员会第四次全体会议上习近平强调，要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。3月5号，中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等，推进有法可依、依法行政。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。

　　欺诈骗保有些容易界定，有些不容易界定，例如挂床、低门坎收治住院、过度治疗等，在一些医院不同程度的存在，如何防范“欺诈骗保”带来的风险值得关注。

　　二、高值医用耗材监管

　　对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监督检查。

　　《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定：国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

　　国务院办公厅于2019年7月31日发布了关于印发《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号）提出，要聚焦高值医用耗材价格虚高、过度使用等重点问题推进改革。鼓励各地结合实际通过“两票制”等方式减少高值医用耗材流通环节，推动购销行为公开透明。要求，取消公立医疗机构医用耗材加成，规范医疗服务行为，严控高值医用耗材不合理使用，严肃查处违法违规行为。

　　国家卫健委发布的《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》明确，重点监控高值医用耗材收入占比纳入考核指标。

　　新年伊始，1月14号国卫办医函〔2020〕9号《国家卫生健康委办公厅关于印发第一批国家高值医用耗材重点治理清单的通知》下发，清单共计18种高值耗材。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

　　医用耗材集中带量采购大师趋势，医保战略性购买发力，医用耗材虚高价格空间将会被进一步挤压，医生的“现金回扣”社会补偿待遇会大幅下降，特别是高值耗材伴随的是高风险的手术，对医生技术能力要求高，如何调动技术骨干的积极性，提高他们名义合理的薪酬绩效对医院挑战不小。

　　三、医疗服务价格检查处罚力度加大

　　对纳入医疗保障范围价格违法违规行为的监督检查。

　　《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定：国家医疗保障局管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

　　《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）提出，国家医疗保障局将建立飞行检查工作机制，逐步完善飞行检查工作流程和操作规范，不定期通过飞行检查督促指导地方工作。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

　　由于医疗服务价格偏低，医疗服务价格比价关系不合理，由于医疗服务价格改革，涉及到维护患者合法权益，涉及到医疗机构补偿机制，涉及医保基金安全，广受社会各界高度关注，导致医疗服务价格改革相对滞后。医院出现分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，但是随着医保局的医疗服务价格飞行检查，价格违规收入会被“罚没”，对医院来说“压力山大”。

　　四、药品采购行为规范监督

　　对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查

　　《国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定：国家医疗保障局制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，指导药品、医用耗材招标采购平台建设。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：完善医保目录动态调整机制。立足基金承受能力，适应群众基本医疗需求、临床技术进步，调整优化医保目录，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。健全医保目录动态调整机制，完善医保准入谈判制度。合理划分中央与地方目录调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制。

　　五、药品价格治理升级

　　对药品价格进行监测和成本调查。

　　《药品管理法》第八十四条　国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。

　　对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

　　《药品管理法》第八十六条　药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

　　国家医疗保障局关于印发《关于做好当前药品价格管理工作的意见》的通知提出，深化“放管服”，在尊重市场规律、尊重经营者自主定价权的基础上，综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制，促进经营者加强价格自律。

　　国家医疗保障局等九部门《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》（医保发〔2019〕56号）提出，鼓励合理使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核。各有关部门和医疗机构不得以费用控制、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。对不按规定采购、使用药品的医疗机构，在医保总额指标、医疗机构绩效考核、医保定点资格、医疗机构负责人目标责任考核等中予以惩戒。对不按规定使用中选药品的医务人员，按照《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》相应条款严肃处理。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：完善医药服务价格形成机制。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。以医保支付为基础，建立招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，推进构建区域性、全国性联盟采购机制，形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。探索医疗服务与药品分开支付。医院在医疗行业链条中，处于上游垄断地位，医院拖欠医药企业货款，极大地缓解医院现金流紧张，推动了医院大发展，医院也有了一定的资金来源。随着医疗服务与药品分开支付，医保基金与医药企业直接结算，医院现金流将会出现紧张现象，倒逼医院加强精益化经济运营管理。

　　六、医疗服务行为和医疗费用监督管理升级

　　对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理。

　　《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

　　中共中央 国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出：规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。

　　集中采购药品挤压了虚高定价的空间，随着对药品价格的监测等治理升级，现金回扣现象将会终结，医务人员对绩效期望需求升级，对医院建立专业化、精细化、科学化的绩效考核管理体系提出重大挑战，医院绩效变革迎来更新迭代期。誉方医管研究探索的“效能积分绩效管理模式”，采取多维度的积分制，符合医疗行业特点，顺应医改新时代。

　　七、医疗保险稽核发力

　　《社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

　　《基本医疗卫生与健康促进法》将于2020年6月1日正式施行，该法律涵盖了基本医疗卫生服务、医疗卫生机构、医疗卫生人员、药品供应保障、健康促进、资金保障、监督管理和法律责任等多方面的内容，届时对医疗机构和人员的监督将更为严格和规范。

　　医保部门作为“超级购买方”，建立完善医保“药品、诊疗项目、医用耗材”目录动态调整退出机制，完善医保协议管理、定点医药机构退出机制，推行以按病种付费（DRG）为主的多元复合式医保支付方式等，对药品、耗材、医疗服务战略性购买作用凸显，切实维护基金安全、提高基金使用效率，稽核监管将会越来越严，绝对不会回到分享全面医保盛宴的 “从前”。

　　八、医疗机构、人员信用惩戒

　　建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。

　　《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。

　　《关于以药品集中采购和使用为突破口 进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》（国医改发〔2019〕3号）提出，全面推行医疗保障智能监控，健全违约退出机制。建立医保基金监管信用评价体系和信息披露制度。医保部门对监督检查中发现的过度医疗、不合理用药及其他违法违规并造成医保基金流失的行为依法进行查处。

　　信用时代，通过信用记录制度，发挥“信用”共享平台“杀手锏”，实施联合惩戒，无论对医院还是个人来说，都会影响到方方面面，推进医疗服务行为更加规范。

　　总之，面对民众对健康医疗需求的无限性，面对医院对收入驱动的无限性，面对医保基金的有限性，三者矛盾日益突出，实行DRG医保战略性购买支付改革，从“按照项目后付费”向“DRG预付费”转型的大趋势，对医院产生重大的影响和冲击。

　　顺应医保新时代，学习医保政策，研究医院生存和发展之道，发挥医院绩效重要的指挥棒作用，向非医保患者要效益，向域外患者要效益，向非基本医疗要效益，向病案首页质控要效益，向医疗服务能力提升要效益，向成本管控要效益，成为医管者重点关注和思考探索的新命题。