自2014年我国住院医师规范化培训制度建设正式启动以来，如何不断提高住院医师规范化培训的质量，一直是国内各地医院高度重视的问题。然而，由于医院的实际情况各不相同，在住院医师的培养过程中仍存在一些问题。

　　在本文中，我们主要分析了以往住院医师的培养模式与考核方法中存在的亟待解决的问题，探讨了住院医师培养模式改进与完善质量考核方法的具体做法，以期为提高住院医师规范化培训效率提供切实可行的对策。

　　住院医师规范化培训

　　培养模式与质量考核存在的问题

　　01、培训模式多为“扁平化”模式

　　目前，我国住院医师规范化培训基地对住院医师的培训模式，多是对于不论第几年参加培训的住院医师均按照各自的年级安排进行专科轮转。在每个临床科室，不同年级的住院医师之间缺乏直接的教学关系，即培训工作均由基地的各级临床医生负责，不同年级的住院医师之间没有安排直接的带教工作。

　　这种按照各自年级住院医师自己的专科顺序轮转的“扁平化”培训模式，导致高年级的住院医师不能将临床经验和技巧系统地传递给低年级的住院医师，影响了住院医师规范化培训的效果。

　　02、住院医师培训内容存在不同的偏颇现象

　　目前，我国住院医师规范化培训培内容均由各地区自行制定。有的基地以培训考核成绩为主要目标，存在只注重辅助设备的使用和医学论文的写作训练、忽视医师的临床培训过程、不注重临床疾病的逻辑分析能力和创新能力培养等问题。

　　有的基地在培训内容方面偏重临床技能，对住院医师的医学科研意识和能力的培训缺乏重视。培训内容存在偏颇的现象，导致住院医师不能在临床技能和医学科研能力两个方面得到均衡提高。

　　03、管理规培的考勤和轮转监控难以实现精准化

　　日常考勤是住院医师管理经常容易被忽视的地方。对于一些已经在其他医院工作的住院医师，存在一边在基地培训、一边回去值班的现象。另外，在大型教学活动中存在替代刷卡的现象，这些现象说明住院医师考勤的准确性和真实性均有待提高。

　　由于住院医师的个人执业愿望的不同，存在住院医师不能完成全部临床培训任务的问题。常规的定期检查和随机抽查的管理模式，由于需要管理人员完成大量的日常工作，常导致对全部科室的监管难以做到及时和精确。规培管理制度的不完善，难以保证住院医师规范化培训的效率和效果。

　　04、培训质量考核系统仍不完善

　　如何建立完善的培训管理考核系统，近年来得到我国各大医院培训基地高度重视，但仍存在诸多问题。如考核内容和评分标准方面存在考核题库的数量和质量尚不完善、标准化患者培训需要突出一致性、评分标准需进一步客观和细等问题；住院医师日常考核只能横向评价住院医师在某一时段的能力，无法反映住院医师临床和医学科研能力在不同阶段的上升情况；考核管理方面存在出科考核管理松散、考核不及时等问题。

　　住院医师规范化培训的具体做法

　　01、培训模式由“扁平化”模式

　　转向“里程碑”模式

　　“里程碑”模式的具体方式是由各级医生组成带教队伍结合高年级住院医师逐级负责低年级住院医师培训的方式。对每个轮转科室在设立培训主任、主管医师和责任医师的基础上，将住院医师按照第一、第二、第三年分组管理。在轮转科室的医疗和医学科研工作中，明确安排培训主任负责教学监督和出科考核，主管医师负责制定教学计划和日常考核，责任医师负责一至三年级住院医师管理，第三年住院医师负责指导第二年住院医师临床工作，第二年住院医师负责指导第一年住院医师临床工作。

　　02、培训内容兼顾

　　临床技能和医学科研能力两个方面

　　医疗专业能力培训涵盖8项内容：专业理论、基础知识和基础理论、病史采集和病历书写、辅助检查、常见病诊断和鉴别诊断、常见病基本诊治方法、急危重症处理、新知识和新技术。医学科研能力培训包括以下5项内容：医学英语应用、中英文文献检索和归纳、临床研究课题设计、罕见疾病临床资料采集、撰写医学论文或综述。

　　03、建立优化信息化管理系统

　　针对住院医师日常考勤，我们引入以二维码为凭证的日常考勤扫码的方式。对于实现轮转监控，我们在整个培训过程中建立了各科室微信教学平台，通过微信管理群及时更新各种通知和即时消息，并可以分享典型案例教学、疑难病例讨论、手术录像推送、疑难问题解答。

　　04、建立日常考核系统

　　和网络化管理的出科考核系统

　　主管医师通过 Mini-CEX （Mini-Clinical Evaluation Ex?ercise） 管理系统进行日常培训考核。在日常培训考核中，主管医师首先观察住院医师对病人的医疗行为，而后向住院医师询问相关病人的诊断、治疗计划，最后通过表格项目对住院医师进行综合评分，并及时给予反馈。出科考核采取每个考核步骤都在网络平台上进行的方法。每次出科前一周，主管医师在网上对住院医师的全部日常表现进行评分并提交，提交后住院医师才可打印准考证参加出科理论上机考试。出科前，培训主任组织考核住院医师操作技能，而后输入成绩，提交审核。

　　研究与效果

　　01、住院医师不同的培养模式及效果

　　国外对医学毕业生实施住院医师培训制度已有超过100年的历史。如何进行严格、规范的培训，国外也经历了几十年的探索过程，住院医师的“扁平化”培训模式已逐渐被“里程碑”培训模式所替代。这种分级管理、分级培训的“里程碑”培训模式，可以对住院医师产生分层递进、螺旋上升的作用。

　　02、住院医师培训内容的设计与作用

　　住院医师培训的主要目的是提升住院医师的胜任力。因此，培训内容应兼顾临床技能和医学科研能力两个方面。我们对各轮转科室的培训内容明确设计了含8项医疗专业能力和5项医学科研能力的培训内容。

　　03、住院医师信息化管理系统的作用

　　精准化的规培考勤和轮转监控常是培训管理难以解决的问题。针对这些问题，我们应用了以二维码为凭证的扫码方式及建立各科室微信培训教学平台，以实现日常考勤和轮转监控，并取得了显著的效果。考勤扫码签到数据统计准确，有效地避免了出现未到场却假签到的现象。微信管理群既能保证信息的时效性，又便于学员利用碎片化时间反复多次的进行学习和讨论。

　　04、住院医师考核系统的应用

　　如何建立与完善住院医师的考核系统是国内外广泛关注的问题。文献报道的住院医师培训考核系统包括：客观结构化临床考试 （OSCE） 模式、ORIME 描述性的评价体系和移动云计算（MCC）平台出科考核管理系统。

　　在实际应用中，这些系统虽拥有各自的优点，但也同时有其局限性。我们将Mini-CEX系统和网络化管理系统应用于住院医师的考核。我们的调查结果显示：与以前比较，该考核系统不仅提高了工作效率，而且使考核成绩更加真实有效，对住院医师整个培训过程的评估和监督起到重要作用。

　　总之，建立并不断完善住院医师培养模式与培训质量考核方法，有利于提高住院医师规范化培训的效率，并增强其效果。

　　作者：张海英等