医院内部被忽略的细节问题，积渐之久，就会弊重难返，使医院逐步失去解决问题的能力，明明医院制定的方案很好，但是为什么执行效果减半?没有预期的效果?请认真看完以下故事。

　　国外有一名护士叫玛丽,在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常,住院病人激增,玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时,她张冠李戴发错了药,幸好被及时发现,没有酿成事故。

　　医院的管理部门对这件事情展开了严厉地“问责”。

　　首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录,发现“玛丽负责区域病人增加了30%,而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手,造成玛丽工作量加大,劳累过度。人员调配失误。

　　然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题?询问得知,她的孩子刚两岁,上幼儿园不适应,整夜哭闹,影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助,失职!”

　　最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药,这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比,发现几种常用药的外观、颜色相似,容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装,或改变药的形状,尽可能减少护士对药物的误识。

　　那几天玛丽特别紧张,不知医院如何处理。医院心理专家走访了她,告诉她不用担心病人赔偿事宜,已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子,并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班,义工照顾孩子,以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假,帮助女儿适应幼儿园生活”。

　　这以后, 玛丽工作更加认真细致,也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作,想一直做下去。

　　通过这个故事告知我们，一家医院要看到本质而不是看表象，而很多管理者看到的都是表象，如何解决执行力，怎么让员工养成条件反射，PDC重在检查，如何执行C，因此医院需要把稽核环节做好。