【概要】 关于互联网+医疗，我分别讨论互联网对于医疗和卫生系统——改变什么？谁来改变？要改变吗？能改变吗？改变多少？能等一等吗？京东互联网医院宿迁分院和杭州全程国际Medical Mall作为两个案例也得以简要讨论。

　　当前事态

　　作为健康中国2030规划纲要的一个关键词，“互联网+（健康）医疗”令人神往和激情澎湃，表现为媒体一系列“高大上”的新闻或评论标题和豪华图片：

　　春风。

　　新政策，激活新市场。

　　互联网+助推医疗改革。

　　重磅！国家大力推动互联网医疗健康的发展。

　　互联网+医疗：一颗医改的重磅炸弹。

　　互联网+医疗，创新医改新路径。

　　新形势下互联网+医疗带来的医疗改革。

　　互联网+医疗释放医改“新红利”。

　　互联网医院步入“正规军”时代。

　　互联网赋能大健康，重构医疗生态体系。

　　互联网+医疗创新创业。

　　互联网+医疗：龙头企业强者更强。

　　银行不改变，我们就改变银行；医院不改变，我们就改变医院！

　　未来我们看病也会发生翻天覆地的变化。

　　这样的利好消息，听得直（真）叫人心潮澎湃，不得不说，（我们）生在这样的中国，真的（地）很幸福。

　　政策驱动，智慧赋能：围绕互联网+医疗服务、医联体、医共体、医药供应、医学人工智能......

　　首先，我感触资本贪婪、技术傲慢和情绪冲动。似乎，这是千年一遇的战略机遇，以至于雄心勃勃的资本家和杰出的互联网专家趋之若鹜。他们联合策动互联网+医疗的创新改革蓝图更不乏卫生当局的笑脸相迎和寄予厚望。

　　显然，加法公式把“互联网”置前，把“医疗（健康）”置后。这样一种形式逻辑符合这样一种现实逻辑：互联网是“改变或变革”的主体，医疗是“改变或变革”的客体；互联网是一种既定神奇的行动主体，医疗是一种即将变幻的被动客体。而且，这样一种现实逻辑获致毫无争议的历史证据——中国电商空前彰显互联网的威力和价值；中国互联网既然能够颠覆商业和金融的传统模式，也就能够颠覆疾病诊治的传统模式。

　　这是真的吗？

　　其次，这让我感触互联网和医改关系紊乱。卫生当局深切地寄望于互联网，希望这样一种神奇的力量带来皆大欢喜的“医改成功”局面。果真如此，互联网也就能够彻底扭转医改“人人喊骂”的尴尬局面。我可以说医改处于“病入膏肓”的状态吗？果真如此，互联网是医改“起死回生”的一剂神药呢？互联网是医改的“伟哥”吗？

　　关于“互联网+（健康）医疗”的媒体信息，没有患者的声音，没有医生的声音，没有护士的声音，也没有院长的声音。当然，我不是暗示他们绝然反对。

　　改变什么？

　　首先，我们必须明确互联网究竟要改变什么。因此，我们要澄清第一个问题：四面八方的来势凶猛的互联网究竟要改变什么？改变“医疗”还是改变“卫生系统”？这里，我们怎样界定“医疗”？它是生物医学、医学实践还是医疗执业？

　　互联网面对的既不只是医学也不仅是医生。毕竟，医疗服务提供于一个时空具体和要素互动的卫生系统，这才是互联网必须面对的现实世界——国家和地区卫生系统。如果笼罩范围只是一群医生或一家医院，互联网就不是改变一个作为整体的地区卫生系统。

　　只有改变地区卫生系统，互联网才能充分发挥效能。我们只有奏响改变地区卫生系统的战鼓，才有机会充分发挥跨越时空和万物互联的互联网固有魅力。

　　谁来改变？

　　既然如此，我们就要澄清第二个问题：究竟是技术本位的互联网改变卫生系统，还是活生生的专家团队改变卫生系统？答案，不言而喻。

　　流淌着二进制数的“互联网”不能自动复制一个以民为本和价值本位的整合健康服务分层提供系统而实现深化中国卫生改革的宏大目标。

　　即使退而求其次，仅只改变一群医生——医疗服务提供于医院，技术纯粹的互联网也不会自动复制一套现代化的医院结构、流程和管理。

　　银行不改变，我们就改变银行；医院不改变，我们就改变医院！但是，只有人才是任何改良、变革或改革的行动主体；互联网只是一种技术工具罢了，且不论这种工具如何不同寻常甚至令人称奇。无论说互联网取代或颠覆中国医疗，还是有人将深化中国卫生改革的成功希望寄托于互联网，都是一种很低级的战略误判。

　　停止这种战略误判的第一件事情就是纠正战略颠倒的“互联网+医疗”公式，谦虚地恢复“医疗+互联网”秩序。显然，这不费吹灰之力。

　　领导我们改变卫生系统——医改——的核心力量是卫生政府。即使打算使用互联网改变卫生系统，也只有活生生的“人+人”才是决定谁、何时、何地、怎样使用互联网技术、为谁做什么事情和做多少事情的真实决策者和实施者。

　　要改变吗？

　　既然是“人”而不是纯粹的互联网改变卫生系统，我们还要回答第三个问题：我们中国“人”要不要改变我们的国家和地区卫生系统？

　　如果没人选择或愿意改变卫生系统，互联网就只能作为一种强行嫁接的外来技术，且不论资本家和技术专家如何豪情万丈、壮志凌云或愿景宏伟。既然互联网背后的“人”不肯改变卫生系统，互联网只能屈居卫生系统的从属地位。

　　如果没人选择或愿意改变卫生系统，互联网+助推医疗改革就是一句空话，互联网+医疗也不是一颗医改的重磅炸弹，互联网+医疗创新医改新路径也只是梦呓。

　　这不是技术的问题。

　　这是“人”的问题。人不改变，卫生系统就不会发生翻天覆地的变化。既没必要为此心潮澎湃也没必要为此而感觉“真的（地）很幸福”。

　　能改变吗？

　　如果有人选择或愿意改变卫生系统，则事态的性质就立刻截然不同起来：改变卫生系统是另一类专业活动：医改——包括改良医疗结构、流程和管理，包括医院管理专业化，包括一级医疗、二级医疗和三级医疗的人员和信息分层互动......

　　改变卫生系统，至少要以一个地区卫生系统为互联网的笼罩范围。改变卫生系统，必然意味着重建、调整甚至增删一个地区卫生系统的结构模块、互动关系和功能目标。这就是卫生改革，也叫做医改。不要忘记，令人垂涎欲滴的“互联网+健康医疗”不是来自别处而是来自深化中国卫生改革的“健康中国2030规划纲要”。

　　如前所述，改变或重构卫生系统的不是互联网而是“人+人”。互联网既不是医改“起死回生”的“神药”，也不是医改卓然成功的“伟哥”。

　　医改，终究是人作为行动主体。想不想变革和持续改良卫生系统？想！能不能变革和持续改良卫生系统？这就是我们要回答的第四个问题。

　　这是“人”的能力问题。

　　我们的卫生部长、厅长、局长、科长、院长和科主任，还有我们的资本家和互联网技术专家，他们集合起来变革和持续改良一个紊乱不堪的现行卫生系统，究竟凭借什么和多少的科学事实、理论知识、伦理道德、政治体制和团队合作机制？

　　卫生系统的各级官员都是精通卫生管理（包括医院管理）的专家吗？他们符合世界卫生组织的卫生管理能力标准吗？

　　医生是生物医学的临床实践专家，不是卫生系统的医院管理专家。换言之，院长是由医生任命而来，他们受过系统化的卫生管理科学和伦理教育和训练吗？

　　外行不要紧，

　　只要主义真。

　　既然“个人没资格谈论医改，医改是国家部委的事情”，那么，变革和持续改良卫生系统就只能寄望于充满自信的政府——尤其卫生当局。

　　我们翘首以盼。

　　我们耐心等待。

　　然而，囿于制造问题的思想境界，也就不可能解决问题！

　　我们还翘首以盼吗？

　　我们还耐心等待吗？

　　对了，还有互联网背后的资本家。他们能否改变卫生系统？能！他们之所以能，是因为他们是“人”而不是“IT”。但是，贪婪资本注入卫生系统越多，卫生系统也就越败坏。这在一个耻笑“道德”和权钱“联盟”的社会，难道不会这样吗？这在一个政府管制之弊最大化和自由放任之弊最大化的社会，难道不会这样吗？

　　改变多少？

　　既然国家大力推动，

　　既然媒体重磅报道；

　　即使假设选择或愿意改变卫生系统，

　　即使假设“人+人”专业胜任而善治善能，

　　我们也面临第五个问题：究竟改变多少？

　　凤凰网科技版发文【不用再往大医院挤！京东又有大动作，打造互联网“医疗、医药、医保”闭环】http://tech.ifeng.com/a/20190117/45291824_0.shtml

　　此文宣布宿迁市第一人民医院的上线仪式，标志着“京东互联网医院宿迁分院”正式运营。当然，此文铺张辞藻赞之为“成功模式”。

　　阅罢此文，四点值得肯定：

　　没有取代实体医院。

　　没有新建实体医院。

　　基本符合《互联网诊疗管理办法（试行）》。

　　医疗、医药和医保整合上线（京东卖药）。

　　缺点呢？我的总结是：

　　线上的“京东互联网医院宿迁分院”是以线下的一家医院为笼罩范围，而不是以地区卫生系统为笼罩范围。

　　宿迁地区卫生系统没有发生三级医疗之间的关系和互动的结构性改变，远未达致世界卫生组织的政策框架标准或健康中国2030规划纲要预期。

　　医院管理远未专业化。

　　没有体现以患者医疗记录（病历）为核心的信息整合和多相利用。

　　没有患者信息的跨域共享机制。

　　没有解决甚至没有强调线上患者知情和信息安全问题。

　　没有解决医生的薪酬问题，也没有迹象表明他们制定政策以规避“实体京东”和“实体医院”之间的利益冲突，暴露于过度医疗和腐败风险。

　　另外，医生在什么实地空间、在什么时间能够静下心来经由互联网进行诊疗本位的医患沟通？门诊病历和住院病历的消息系统是否整合？

　　这个自称“含着金钥匙”的“京东宿迁”只是一家医院部分门诊功能的互联网化，非处方药送货上门，网上刷医保卡。仅此而已。

　　雄心勃勃和壮志凌云的互联网究竟带给宿迁地区卫生系统多少改变？究竟带给宿迁的那一家医院多少改变？

　　这种改变，只是小打小闹和小修小补。

　　这种改变，只是资本和技术强奸医院，不知道医生感觉如何。

　　无论如何，互联网颠覆医疗的神话破灭了。

　　想必，负责“京东互联网医院宿迁分院”战略规划的那个官员、专家和资本家团队没有打算或决定放弃大刀阔斧地改变宿迁地区卫生系统的结构、功能和目标，也没有计划如何专业化地改变一家医院的结构、流程和管理。

　　于是，我们得到了经验教训：无论面对一家医院还是面对一个地区卫生系统，如果选择小打小闹和小修小补，那么，一家医院乃至一个地区卫生系统还处于缺这少那且乱七八糟的碎片化状况，一个线上系统又如何能好？结构缺陷和功能紊乱的实体卫生系统，岂不嫁接一个几乎同样结构缺陷和功能紊乱的虚拟互联网？

　　管它如何，获利为止。

　　互联网改变医疗，究竟改变多少？

　　在某一程度、范围和维度，互联网可以改变医疗执业的when, where, how；却改变不了医疗执业的what, who, whom和医患关系道德本质。

　　互联网改变卫生系统，究竟改变多少？

　　我再次强调，这不是一个技术问题。这是一个卫生系统治理和管理涉及的科学理论、专业经验、伦理、法律、经济和政治等一系列问题。

　　无论互联网如何春风得意和历史辉煌，都改变不了人性之狭隘、怯懦、吝啬、懒惰和明哲保身。于是，没人愿意投身于一场空前繁杂的卫生改革运动。

　　能等一等吗？

　　令人趋之若鹜和逐鹿中原的“互联网+健康医疗”来自健康中国2030规划纲要。十年之后，国家和地区卫生系统会发生什么和多少变化？什么是建设卫生系统线上互联网的恰当时机？这是2028年吗？这是2030年吗？这是2040年吗？这是2050年吗？

　　这是我们应该回答的最后一个问题。什么时候深化卫生改革基本成功，什么时候就是新时代卫生系统互联网设计和实施的最佳时机。

　　然而，追求成功的迫切心理和追逐利润的贪婪心态决定着没人愿意等待。资本家、技术专家和卫生当局一拍即合，很快建成“互联网+医疗”的成功典范。

　　我不禁要问，这是成功吗？至少仅就主体结构和功能而言，有什么样的线下卫生系统就有什么样的线上互联网。只要没有实实在在地建立一个以民为本和价值本位的整合健康服务分层提供系统，就根本谈不上什么成功的深化中国卫生改革。争先恐后建成的线上互联网系统也就拘泥于落后且紊乱的线下卫生系统。

　　互联网能将医疗加持何等效果？这取决于事先卫生系统发生何种程度和范围的变革与改良；进而，这取决于我们有多大耐心等待建成一个线下的以民为本和价值本位的整合健康服务分层提供系统。

　　杭州全程国际Medical Mall

　　2017年下半年，杭州全程健康医疗门诊部有限公司为入驻全程国际Medical Mall建筑物的医疗机构提供检验、病理、超声、医学影像、药房和手术室共享服务；在浙江大学医学院附属邵逸夫医院技术支持下，他们试行二级及以下的日间手术。

　　当然，IT得以应用。

　　但是，这又如何？

　　IT有助于医疗资源共享，这在“6-20层则全部都是医疗商场”的范围内是好事。超出这座豪华的Medical Mall，IT支持的医疗资源共享效果如何？

　　我的问题是：

　　全程国际Medical Mall的医疗服务提供量增加是否匹配杭州地区的人口增加？

　　这将如何冲击杭州地区原有的各级医院、城区诊所和村医？

　　这将总体提高还是降低杭州地区的医疗成本？

　　既然全程健康医疗门诊部是一家公司，资本家营利模式是否偏离医学实践的循证原则和卫生系统的价值本位原则？（Yes）

　　中国该不该立法禁止公司式的医疗服务？（Yes）

　　中国该不该严控全国各地的“体检公司”？（Yes）

　　结语

　　我说卫生改革不该指望什么互联网，并不意味着卫生系统不需要互联网。卫生改革是互联网技术根本解决不了的卫生管理专业和政经问题。互联网应该也能够运用于医疗执业、医院管理和地区卫生系统，其深度和广度取决于深化中国卫生改革的进程和效果。互联网设计者只能局限于“小打小闹”或“小修小补”，即使我提供美国的一份地域HIS蓝图也不适合中国卫生系统。

　　作者：李庆功

　　来源：华杏图存