英国是人口高度老龄化国家，也是老年人口比例最高的国家之一。 2016年英国65岁以上的老年人口占全国人口的18%。同样，我国已在1999 年步入老龄化社会。尽管我国与英国的政治和制度背景、经济发达程度不同，但在老龄化社会中，中英两国都面 临养老这一难题。我国各地“医养结合”模式的兴起与发展，与英国“医养结合”的试点存在相似之处，因此英国医养结合目前的试点经验对我国发展医养结合服务具有借鉴意义。

　　英国的社会服务提供模式

　　英国养老服务属于成年人社会服务中的一部分。英国是社会服务历史最悠久的国家，在中世纪，社会服务 由教会提供，1601年济贫法规定地方行政区有责任为有需要的人提供基础的卫生、居家、家政和职业方面的支 持，这是最早法定的社会服务支持气当前英国社会服务由地方政府负 责提供，包括对老年人的服务评估、服务信息发布、养老资源配置、服务 购买等具体工作。卫生部主要负责老年人的卫生服务体系、社会服务的政策和标准制定、监督与管理等职能。

　　01、资金来源

　　1. 公共支出：地方政府是组织提供社会服务的主体， 地方政府提供的社会服务预算共191亿 英镑，其中来自地方政府的支出146亿 英镑，带动个人支付25亿英镑，再加上来自国家医疗服务体系（National Health Service，NHS)的13亿英镑和其他来源的6亿英镑。劳动部的预算为 282亿英镑，主要是在伤残服务方面的支出。NHS的预算28亿英镑占NHS总预算(1023亿英镑)的2.7%。

　　2. 非公共支出：和中国一样，非正式服务也是社会服务特别是养老服务的主体。英国由个人和家庭组织提供的非正式服务， 估计其价值在550 970亿英镑。除了非正式服务，纯私人支付服务的总额大约在102亿英镑。第3部分是志愿部门支付的服务，价值大约29亿英镑。

　　02、服务提供

　　1. 非正式服务：是社会服务的主体，由个人和家庭提供。地方政府为非正式服务者提供喘息照顾，还为照顾者提供咨询、休闲课程或家政帮助。

　　2. 正式服务可以分为3大类：家庭服务、日间照料、照顾中心。筹资的不同主要是以下3类：①自费的服务：完全不需要地 方政府的参与。大约50°%的人是去照料中心，大约45°%的照顾中心的人是自费的，不同地区有很大不同。②地方政府提供的服务：地方政府提供的服务大部分是家庭和日间照料服务，随着年龄增加提供照料中心的比例越来越高。③志愿服务：29亿英镑来自于自 己的筹资，62亿英镑来自于地方政府的支持。在英国，社会服务约占志愿服务活动的1/4。

　　3. NHS提供的服务：一是在非医疗环境中具有医疗需求的人，NHS会安排他们的服务，不论是在照料中心还是在家中。二是对于照料中心的注册护士提供的服务，以及与地方政府合作提供联合服务包。

　　03、服务对象

　　社会服务的对象通过需求评估来确定，具有社会服务需求的老年人通过财务评估可以获得地方政 府的部分或全部费用支持。如果认为自身有社会服务需求，可以申请地方政府进行需求评估。如果需求达到了国家资格标准，就需要由地方政府来负责满足需求。国家资格标准所依据的是个人的需求是否影响了他们实现特定目标的能力，对个人福利造成了多大影响。具体来说，地方政府要评价需求是否来自躯体或精神损害或疾病、使得个人不能实现两个以上的特定目标、严重影响了个人福利。特定目标包括衣食住行的基本活动：准备食物、吃饭和喝水；保持个 人卫生；使用厕所；穿着得当；在家中安全的移动，包括从外进家；保持家中 清洁安全；与亲戚朋友保持联系避免孤独；参与工作、训练、教育或者志愿者活动；安全的使用社区中必须的设施或服务，例如公共交通和娱乐设施；履行照顾他人的责任，例如照料孩子。

　　第2个层面是财务评估，英国实行的是依据收入的社会服务提供模式。 如果需求达到了国家资格标准，而个 人无法支付所需的服务，地方政府就需 要提供资金支持，这些资金会放入个人社会服务账户，用于个人购买社会服务或者由地方政府提供社会服务。如果经评估，个人有23 250英镑以上的储蓄和 财产，被称为资产，政府就不会为个人 需的服务提供资金支持。

　　有一些服务是地方政府必须免费提供的，包括社区设备、家庭最小改造、恢复服务。社区设备主要是为了 让个人生活提供便利的设备。家庭最小改造是指少于1 000英镑的改造，用于进出浴室时候的扶手、升高的马桶 座位和浴椅等。恢复服务是指为最近 患病或残疾的人提供的技能学习和重新学习服务，为他们独立在家生活所 必须的技能，例如做饭、洗澡等日常活动。同时，地方政府还需要对照料提供者进行评估，并为符合条件的人 提供一定的服务。

　　监管

　　2009年4月1日，英国卫生部将分别负责卫生、精神卫生和社会照顾的3家监管机构进行整合，成立了一家新的全面负责健康和成人社会照顾的监管机构：保健质量 委员会（care quality commission, CQC)。老年护理机构必须达到规定 的质量标准（包括尊重使用服务者及 使用服务者参与、护理和治疗的知情 同意、使用服务者应得到的护理和福利、满足营养需求、确保使用服务者 不受虐待、清洁与感染控制、药物管 理、处所的安全与适当配备装备的安全等28条标准）方可登记注册。CQC 将会评估老年护理服务机构的护理质 量，每3年至少评估1次，并将评估结 果在网上公布，以不断促进老年护理 服务质量的提高。

　　医养结合问题

　　医养结合问题的产生。同中国一样，英国当前也面临医养结合问题。由于医疗服务和社会服务在政府组织方式、服务提供方、服务提供对象等各方面都不相同，而医疗服务和社会服务在 某些多需求的人口中又存在交织。由于 社会服务与医疗服务无法整合带来的问 题给医疗与社会服务体系带来了巨大挑战。例如，低质量的社会服务导致不必 要的住院、1/5的急诊入院都是因初级保健、社区或社会服务可以管理的健康问题；没有合适的社会服务会导致延迟出院，给住院服务带来压力;56%的全科医生（general practitioners,GP) 认为他们与社会服务的关系是差或者非常差等。

　　虽然早有研究显示高社会服务投入与低延迟出院率和低住院率相关, 但目前英国医养结合仍处于起步阶段， 部分病种医养结合很少，而已经开展的医养结合试点项目也没有很好的证据出现,医养结合面临许多问题。

　　当前医养结合探索

　　2013年， 英国颁布了新一轮医改法案《医疗与社会服务法案》，将整合服务放在了一个核心位置。初级卫生保健信托 (primary care trust,PCT)和战略卫生局（strategy health agency, SHA)被更了解居民医疗需求的全科医生主导的临床执业联盟（clinical commissioning groups,CCGs)取而代之，由CCGs来负责居民的健康。并通过地方政府主导，由NHS、Health watch等各方代表组成的健康与福利委 员会促进社区卫生服务、医院服务、社会保健服务与公共卫生服务的整合。

　　2014年，英国颁布了《社会服务法》，这是自1948年法案颁布60年来社会服务体系的最大变革。在该法案颁布之前，社会服务由多达30多部法案来管理，很多法案都已经过时，包括1848年颁布的国民救助法。该法案的最大变革就是将所有社会服务有关的事项统一由一部现代的法案来管理。社会服务法中包含了促进社会服务与健康等其他服务相结合的努力。

　　目前英国的医养结合方面的努力主要包括：

　　（1)更好服务基金 (better care fund,BCF):《社会服务法》为BCF提供了法律基础，让 NHS预算中可以包含整合基金。这项基金是一个卫生和社会服务的联合预算池，是卫生部与社会和地方政府部两个部门的联合项目，用来引导和转变地方卫生和社会服务，确保人们接受更加整合的服务和支持。该基金 2015-2016年生效，预算为38亿英镑，包括从CCGs的资金中划拨出34.6亿英镑，来自社会服务资本基金的1.34亿 英镑和伤残机构基金的2.22亿英镑，这两部分资金直接从中央政府支付给地方政府。这项基金由CCGs和地方政府共同组成的卫生福利委员会（health and wellbeing boards,HWBs)来申请，NHS设置了一系列的项目标准， 只有符合标准的医养结合项目才可以申请资金支持。

　　（2)医养结合先驱试点：整合保健和支持试点项目是2013 年提出的一项计划，是目前英国医养结 合方面最重要的项目。试点的目的是 寻找最佳实践，提供试点经验，为推广医养结合提供政策依据。2013年项目确定了14家试点地区，2015年又确定了11家试点地区。试点采用来自整合保健和支持合作组织统一的整合保健定义“我的保健是由这些人计划的，他们协同工作来理解我和我的保健需求，将我置于核心地位，协调和提供服务来实 现对我最好的结果”。试点只有很少的资金支持，包括每个试点20 000英镑的 启动资金和第一批试点90000英镑的启动资金，此外参加项目还可以获得5年的专家支持。项目的参与者主要是基于以下考虑：①是当地整合保健的创新和进步获得国家认可的标志；②当地保健转型计划获得通过的促进因素；③一种管理安排，例如一个委员会，将所有涉及组织及其领导召集在一起；④一种工 作机制，通常覆盖许多不同系统的用户 和基础设施项目（例如信息共享、人力资源开发等）；?开展一种新的整合服务，例如虚弱照顾；⑥思考和服务提供的一种新的视角，而不仅仅是一项具体 的计划。大部分的试点地区都将试点项 目作为一种完善当地原来就有的整合保 健项目的方式。试点一般由地方涉及整 合保健的所有机构共同参与，牵头单位 一般是卫生和社会服务组织方，例如 CCGs,而不是提供方，采用的治理结 构一般包括项目委员会和小规模的项目 管理小组，项目委员会由项目的各方 代表组成，项目委员会一般向HWBs汇报，决策权则在HWBs。

　　（未完待续）

　　作者：李娜等