第一部分  医疗质量安全核心制度

　　《医疗质量管理办法》

　　（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

　　（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

　　（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

　　PDCA与ＱＣＣ的区别与联系

　　（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

　　十八项核心制度解读

　　一、首诊负责制度

（有个病人来了）

　　（一）定义

　　指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

　　（二）基本要求

　　1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

　　2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

　　3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

　　4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或

　　其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

　　二、三级查房制度

　　（病情有点重，请上级一起看）

　　（一）定义

　　指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

　　（二）基本要求

　　1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

　　2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

　　3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

　　4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

　　5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

　　6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

　　三、会诊制度

上级也觉得有点重，请其他科室一起看

　　（一）定义

　　会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外

　　或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见

　　或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制

　　度称为会诊制度。

　　（二）基本要求

　　1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组织。

　　2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。

　　3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

　　4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

　　5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

　　四、分级护理制度

　　（一）定义 ：指医护人员根据住院患者病情和

　　（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

　　（二）基本要求

　　1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。

　　2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

　　3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

　　4.患者护理级别应当明确标识。

　　五、值班和交接班制度

　　（一）定义 ：指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。

　　（二）基本要求

　　1.医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

　　2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格

　　3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

　　4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

　　5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

　　6.四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

　　7.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

　　8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

　　六、疑难病例讨论制度

　　大家都觉得很重，是个疑难病人

　　（一）定义

　　指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

　　（二）基本要求

　　1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

　　2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

　　3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

　　4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

　　七、急危重患者抢救制度

（病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏抢救）

　　（一）定义 ：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

　　（二）基本要求

　　1.医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

　　2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

　　3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

　　4.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

　　八、术前讨论制度

（手术怎么做）

　　（一）定义 ：指以降低手术风险、保障手术安全为

　　目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术

　　的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处

　　置预案等进行讨论的制度。

　　（二）基本要求

　　1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

　　2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

　　3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

　　4.术前讨论的结论应当记入病历。

　　九、死亡病例讨论制度

　　（一）定义

　　指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

　　（二）基本要求

　　1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。

　　2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。

　　3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

　　4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

　　十、查对制度

　　（一）定义指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。

　　（二）基本要求

　　1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。

　　2.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

　　3.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

　　（未完待续）