案例

　　10年前，肿瘤病房，一天早晨，护士鬼使神差地犯了一个错误，误将本来应该口服的一个液体插上了输液器，然后挂在病人的静脉里面输液，大概输了200ml以后才被发现。

　　口服药的制剂和静脉药从成分要求上来说差别很大的，科室人员特别担心病人会出现肺栓塞死掉。所幸病人没死，但是这个事件在医院里面造成了很大的影响，最后是病人告医院，医院赔钱，而护士最后从医院离职。

　　案例中，类似的不安全事件在医院里数不胜数，而且还有很多的事件是发生了。

　　感悟

　　曾经，航空业也是这样，在19世纪早期的时候，坐飞机旅行也是一件不安全的事件，飞机掉下来的时候，人们往往谴责的是飞行员，认为是飞行员操作失误导致的失职，因此造成了飞机失事，但是于事无补，因为那个飞行员也往往死于空难。

　　航空行业后来认识到了这个问题，大家认为谴责飞行员的失职是无益于解决问题的，所以停止对飞行员的谴责，转而关注系统的安全。从那之后，航空行业的安全性得到了很大的提升，坐飞机旅行也逐渐变得安全起来。

　　现在大家在坐飞机旅行过程中可以看到诸多的安全提醒，譬如飞机起飞前的安全教育，告诉大家关闭手机，飞机降落前的安全检查，更有更多的系统方面的改进措施，譬如TCAS系统在为了避免两架飞机在空中相遇的时候相撞而采取的计算机自动处理系统，飞行员为了应付各种空中的情况，每年需要到模拟舱去训练2次。

　　回到我们的医疗体系，我们现在的体系是不是在鼓励大家去积极报告这样的隐患和征兆？恐怕是没有，医护们害怕被上级领导批评，会把自己犯的错误偷偷地给抹掉，最好是任何人都不知道，因为知道了要挨批评也要丢脸，这就是我们医疗行业普遍存在的谴责文化，谴责谴责谴责！

　　谴责使得人害怕自己的错误被暴露，害怕自己被惩罚，这是人的普遍心理。因为我们追责的文化，导致了很多问题的真相被掩盖，不利于问题真正得到解决。

　　谴责文化会让人尽可能逃避谴责掩盖真相，这通常是于事无补的，如同谴责失事的飞行员一样，同样的错误照样会在另外一个人身上发生。辞退了一个护士，把口服药发生输入到静脉的事情，还有可能将来会发生在另外一个医院，另外一名护士上，同样的事件每年仍然在发生。

　　2000年，美国医学会发表了一篇有关于病人安全著名的报告，《To Err is Human》，里面指出医生是人，人无完人，是人就是要犯错误的。对于医疗系统的安全问题，我们也必须学习航空行业，停止对人的谴责，转到对系统的关注和改进上来，我们的医疗管理也必须逐渐从经验过渡到科学的轨道上来。

　　科学管理的首要点，我们必须承认人性的脆弱，我们必须要学习航空行业，努力把我采医疗行业的各种隐患和征兆找到，并针对这些问题做些系统性的改进，我们的医疗系统也就会越来越安全。

　　瑞士奶酪理论

　　在医疗领域的安全管理，我们需要了解“瑞士奶酪理论” ，瑞士奶酪是一个个孔状奶酪片叠在一起的，若是当所有的孔都在一条线上的时候，就会形成一个空洞。，当诸多屏障都失效的时候，一个事故也就发生了。

　　通过口服液瓶塞的改进减少护士犯错的机会

　　同样的，系统改进的办法有很多，输错液的护士辞职了，可能还会有下一个护士犯错，但是系统若是让我们的护士犯错变得有难度，我们的系统让她犯错都不太可能。

　　有没有办法让护士不再发生把口服药输入静脉的错误呢？答案是有的，这个是后来厂家在口服液包装上做了改进，大家再打开药瓶的时候，原来的胶皮塞变成了橡胶垫片，护士就是再把瓶子倒过来想输液，也变得不可能。

　　让犯错变得更加困难些，这是我们未来需要努力的目标和方向，辞退一个护士，还有下一个，但是系统改进了，护士想犯错都不可能。我们还是需要强调的是我们医疗体系必须要停止对人的谴责，我们医疗体系内没有坏的人，只有坏的制度。

　　在过去妨碍我们进步的是我们老是在谴责那些犯错误的人，如同当年在谴责犯错误的飞行员一样，我们必须要停止批评个人，转而关注我们的系统，这是进步。

　　No blaming culture，没有谴责的文化 是我们的医院未来需要慢慢逐渐形成的一个文化，再次提倡向航空业学习，多去发现医疗流程、机构中的征兆和隐患，在事故还没有发生之前就去想办法去堵住这些漏洞，作为一个比起航空系统还要危险很多倍的医疗体系，我们需要改进地方还有很多，舍弃掉过去一味谴责个体的做法，转到关注我们系统的安全上来。