7.3人力资源管理

　　7.3.1人员配置

　　医疗机构应使用经过注册的合格医务人员来提供医疗服务，医务人员的数量配备应满足相关法规、标准和规范要求。

　　7.3.2医务人员的能力

　　医疗机构应确定医务人员所需的能力，按照能力准则选择合格人员从事医疗服务，当人员能力不满足能力准则时，提供培训或采取其他措施以满足能力要求。

　　7.3.3意识、再教育和记录

　　医疗机构应确保所有医务人员认识到所从事活动的重要性，做到尽职尽责。医疗机构应提供再教育以确保医务人员保持能力和提高能力。医疗机构应保存医务人员具备能力、再教育和其他措施的适当记录。

　　7.4基础设施管理

　　7.4.1总则

　　医疗机构应建立并实施基础设施管理制度，以确保其满足提供医疗服务所需功能和性能的要求，保障患者、员工和相关人员的安全。

　　7.4.2建筑物和附属系统

　　a)医疗机构应确定并提供所需的建筑物及水、暖、电、气、通风等系统，该系统应符合医疗机构基本标准和设计规范要求；

　　b)新、改、扩建筑物，其建设过程应符合法规要求，并通过相关验收；

　　c)对于水、电、气、锅炉、空调等附属系统，应按规定配备应急系统，做定期的检测并记录结果；

　　d)应建立并实施计划，对建筑物及附属系统进行维护和检查；

　　e)应对公共设施系统，水电能正常运作，并有保养维护及紧急检修相关证明与预案。

　　f)根据检查结果和法规要求，应制定并实施实施计划，用于升级建筑物及附属系统。

　　7.4.3医疗设备

　　a)医疗机构应确定并提供必要的医疗设备，医疗设备应符合医疗机构的基本标准，使用功能，性能和产品标准要求。

　　b)医疗机构应根据法规要求对医疗设备中的计量器具进行检定或校准；

　　c)医疗机构应建立并实施计划，对医疗设备进行维护和检查；

　　d)根据检查，检测结果和法规要求，应制定并实施医疗设备升级计划。

　　f)应针对氧气设备、真空系统进行定期检测，并制定相应应变预案，对定期的检测结果及演练进行记录。

　　7.4.4信息系统

　　a)医疔机构建立的信息系统应符合法规和规范要求，能够与医保系统，卫生行政部门实现信息共享；

　　b)医疗机构应实行信息系统操作权限分级管理；

　　c)医疗机构应建立并实施计划，对信息系统进行维护和检查，必要时，予以改进。

　　7.4.5弱势群体需求

　　医疗机构应考量身心障碍者需求，设有相应配备以满足该群体所需。如斜坡道、走道涉有扶手、身心障碍厕所、身心障碍电梯及专用停车位

　　7.5药品及医用材料管理

　　7.5.1通则

　　医疗机构的药品管理必须遵守适用的法规和规范要求，确保用药安全；医疗机构应确保其采购的医用材料满足采购要求。

　　7.5.2药品选择、采购和验证

　　a)医疗机构应根据本机构医疗和科研需要，按照国家基本用药目录，制定本机构临床用药基本目录，定期进行审核，确保其适宜性;

　　b)医疗机构应按规定采购这些药品，确保被储备或随时可供使用;

　　c)医疗机构应对采购的药品进行验证，确保其满足规定的采购要求。

　　7.5.3药品贮存

　　医疗机构应正确、安全地贮存药品。

　　7.5.4制剂和调剂

　　a)药品的制剂和调剂应在安全、清洁的环境中进行;

　　b)处方或医嘱用药应接受适宜性审核;

　　c)有制度确保在正确的时间对正确的患者调配正确的药品。

　　7.5.5血液管理

　　医疗机构应建立并实施血液管理制度，以规范血液的供应、储存、配血和输血。

　　7.5.6医用材料选择、采购和验证

　　a)医疗机构应根据本机构医疗需要，选择从具备合法生产或经营资格的企业采购医用材料

　　b)医疗机构应根据法规、标准和规范，规定医用材料的采购要求;

　　c)医疗机构应对采购的医用材料进行验证，确保其满足规定的采购要求。

　　7.5.7医用材料贮存和领用

　　a)医疗机构应正确、安全地贮存医用材料;

　　b)医疗机构各科室领用医用材料，应由专人负责、按规定办理。

　　7.6安全与环境管理

　　7.6.1通则

　　医疗机构应确定其医疗服务中与安全有关的事宜，采取措施加以管理，应对可能出现的危机。

　　7.6.2院内感染

　　a)医疗机构应根据适用法规、规范和实践识别各类感染项目;

　　b)医疗机构应建立院感管理机构，制定院感管理方案、管理制度和应急预案，以防止或降低患者、医务人员和进人医疗机构区域者感染疾患;

　　c)医疗机构应检查其院感管理方案、管理制度和应急预案，加以完善。

　　7.6.3基础设施安全

　　a)医疗机构应根据适用法规和经验识别其基础设施安全隐患;

　　b)医疗机构应建立基础设施管理机构，制定管理方案、管理制度和应急预案,以防止或降低基础设施安全事故;

　　c) 医疗机构应符合法律法规要求及建筑物的消防规范，制订和实施相应方案以预防、检测、降低消防风险。

　　d) 医疗机构应检查其管理方案、管理制度和应急预案，加以完善。

　　7.6.4危险物品及要害场所安全

　　a)医疗机构应根据适用法规、规范和实践识别其危险物品和要害场所;

　　b)医疗机构应建立危险物品及要害场所管理制度和应急预案，妥善处理感染性废弃物，以防止或降低可能给患者、医务人员和进人医疗机构区域者带来的损害;

　　c)医疗机构应检查其管理制度和应急预案，加以完善。

　　d) 医疗机构应参照WHO世界卫生组织将有害物质及废弃物类别进行盘点，包含物质、数量、存放、使用。外漏泼洒时的防护设备和流程及报告和调查。

　　7.6.5 门禁及安保

　　a) 医疗机构基于安全与安保考量，有相应的管理流程，提供患者、员工、来访者的安全环境，保护财产不至丢失有相应管理机制；

　　b）医疗机构应具有安全防范意识，能有效控制医闹等可能的危险事件，有效保障员工、患者及来访者的安全；

　　7.6.6数据安全

　　a）医疗机构应保护患者及相关人的隐私材料，对使用过的表单废弃有相应的处理方式并保留记录;

　　b)医疗机构应按权限对信息系统的安全进行管理，并对重要数据进行备份；

　　7.6.7 重大事件的应对

　　a)医疗机构根据其特性制订重大危害事件应对计划，包含各种灾难、大量伤患、嬰兒失窃、新兴传染病流行和其他紧急事件等灾害。

　　b）使用HVA筛选出优先级，并成立应急预案清单目录且进行演练；

　　8.评价要求

　　8.1 医疗服务的监视和测量

　　医疗机构应采用多种方法，对措施的过程进行监控，对措施的结果进行测量和评价，进行不断的改进和纠正偏差，以维持和改进客户的信任以及员工的积极性。

　　8.2医疗服务的分析和评价

　　8.2.1检查

　　医疗机构应建立并实施检查制度，对影响医疗服务质量的活动及其结果进行检査，包括目标和指标。

　　8.2.2不合格处置

　　a)最高管理者应确定报告不合格的职权，以确保及时查明和处置不合格，包括医疗事故。

　　b)如果可行，应将不合格品和服务分离出来，以防止非预期使用。

　　c)针对已发现的不合格，医疗机构应分析原因，采取纠正措施，并对纠正措施的有效性进行验证。

　　d)医疗机构应记录不合格及其处置情况，以便总结经验和为分析与改进提供数据。

　　8.2.3 顾客价值评价

　　医疗服务最追求的最终目标是顾客满意，而顾客满意是顾客所追求的最终价值的体现，因此，顾客价值评价应以顾客满意度的测评来衡量。顾客满意度测评系统可按以下方法和步骤建立。

　　a)识别使顾客满意的关键因素，确定测量项目；

　　b)确定评价标准；

　　c)数据输入；

　　d)正确性检测/整合；

　　e)分析、综合、解释、推断；

　　f)绩效评价；

　　g)决策、持续改进。

　　8.2.4效益价值评价

　　医疗服务组织建立和运行质量管理体系的直接目的在于其效益的增长。由于医疗行业的特殊性，效益的增长应突出社会效益，同时兼顾经济效益。因此，医疗服务质量管理体系的效益价值评价应以非财务指标为主，引导医务人员努力提高医疗服务质量，达到满足人们群众基本医疗服务的效果；同时还要设立财务指标，引导医务人员努力降低医疗服务成本，为医疗服务组织的持续发展提供必要的资金保证。

图8-1  效益价值评价指标体系

　　8.2.5 第三方评价体系

　　a)医疗机构应指定专门的部门或者专人，负责与第三方机构对口接洽评价工作；

　　b）医疗机构应当建立第三方评价体系并定期开展评价活动，且能达到内部评核、辅导顾问及验证机构执行外部评核的服务水平

　　c）医疗机构需对评价的结果进行汇总、分析和反馈，并制定持续改进的措施，且能追踪措施落实及有明确的改善成效

　　8.3 医疗服务的改进

　　医疗机构应采取积极措施以评估其服务的适宜性，找出薄弱环节，实施有针对性的措施，实现持续改进。

　　8.3.1实施有效的质量策划

　　医疗服务质量的优化活动是建立在一系列的医疗服务过程之上，因此，有效策划服务质量可以优化医疗服务质量。质量策划的方法很多，对医疗机构而言，应用质量功能展开法是和6SIGMA管理法是一个较好的选择。在医疗服务过程中，每一个服务过程都可构成一个质量环，每一个质量环过程都将直接影响和决定医疗服务质量。医疗机构服务质量的策划可包括以下几个方面：

　　a)门诊诊疗质量策划

　　b)住院治疗质量策划

　　c)医技科室服务质量策划

　　8.3.2再造医疗服务流程

　　医疗机构运行流程可分为服务流程和管理流程。服务流程包括医疗、护理核心流程及围绕核心流程的各种技术性、生活性、教育性、研究性支持流程。管理流程包括行政、党务、人力资源、财务流程，内含计划、组织、控制流程。

　　医疗服务流程再造一般采取如下步骤：一是思想发动；二是发动员工找不足，大胆提出“再造”课题；三是成立“再造”小组；四是通过新旧流程的比较分析，再造流程。

　　8.3.3 建立医疗服务质量信息管理系统

　　医疗服务质量信息管理系统是对医疗服务质量活动中各种数据、报表、资料和文件及相关视听信息进行收集、运用和处理的数据化管理系统。医疗服务质量信息系统由各质量信息系统模块及其流程构成，通过各大模块之间协调运作，可以实现对整个质量信息的系统化、智能化和流程化管理。

图8-1 医疗服务质量信息模块图

　　8.3.4 持续改进医疗服务质量

　　医疗服务质量管理是一项复杂的系统工程，优化医疗服务的质量，必须抓住持续质量改进这个核心。抓住这个核心，医疗服务质量就会不断提高，也就会适应和满足患者需求的不断变化。医疗机构可以采用一下方法来进行质量改进：

　　a)PDCA循环法

　　b)职责明确法

　　c)过程管理法

　　d)顾客满意（CS）法

　　（未完待续）