6. 服务要求

　　6.1挂号服务

　　6.1.1医疗机构应建立并实施挂号流程的规定，并以适当的方式公示，便于患者了解和识别。

　　6.1.2参保人员持医保手册或市民卡挂号。

　　6.1.3挂号人员应按照规定及时、准确地为患者提供挂号服务，唱收唱付、如不能满足患者要求时，耐心解释并予以引导。

　　6.1.4医疗机构应及时准确记录预约挂号内容，并与患者进行确认，如果变更预约服务应与患者及时沟通。

　　6.1.5挂号服务准备

　　医疗机构应做好挂号人员、挂号设施(计算机、收银设备)及挂号场所等准备工作、确保人员及时到岗、统一着装、佩证上岗、态度和蔼、语言文明,设施充分、完好,场所标识清晰、充分。

　　6.2门诊及门诊诊疗服务

　　6.2.1总则

　　医疗机构应根据适用的法规和要求确定门诊评估、诊疗的范围和内容，制定门诊制度并实施管理，以满足患者需求。

　　6.2.2门诊服务提供

　　6.2.2.1医疗机构应建立并实施门诊患者评估和诊疗的程序并予以公示。

　　6.2.2.2门诊患者就诊时，门诊医务人员应及时与患者进行沟通，依据患者明确的医疗需求和本机构的功能任务及医疗资源提供门诊服务，包括导诊、分诊服务。

　　6.2.2.3门诊医师首诊/接诊时应通过各种渠道获得患者信息，可通过体检和病史询问方式获取。

　　6.2.2.4门诊医师按照规范进行评估、诊断并书写门诊病历，诊断信息和方案应告知患者，并获得必要的知情同意。针对疑难患者、需住院患者、需转诊患者、需门诊治疗患者等应以适当方式进行处置。

　　6.2.2.5门诊医师在完成评估、诊断后，对需要在门诊实施治疗的患者，按照治疗方案及操作规范施行治疗并在病历中记录实施情况。如需要在治疗过程连续监测的患者，应对患者病情状况进行不间断的监测并对紧急情况进行处置。适当时，门诊医师根据治疗结果，进行再评估或修改治疗方案，并将治疗方案告知患者。

　　6.2.2.6门诊医师在保证医疗效果的前提下，适当时考虑诊疗的经济性，合理检查、合理用药。

　　6.2.2.7门诊医师出具的疾病诊断证明书、处方等应书写规范。

　　6.2.3门诊服务准备

　　医疗机构应做好门诊医师/护理人员、设备及门诊场所等准备工作，确保人员满足要求，门诊室及门诊(非住院)治疗室标识清晰、设施完善、清洁整齐、卫生安全候诊室秩序井然、充分适宜。

　　6.3急诊及急诊诊疗服务

　　6.3.1总则

　　医疗机构应根据适用的法规和要求确定急诊评估、诊疗的范围和内容，制定急诊制度并实施管理，以满足患者需求。

　　6.3.2急诊服务提供

　　6.3.2.1医疗机构应建立并实施急诊或急需的患者优先评估、诊断和治疗程序并予以公示，医疗机构应在任何时间提供24小时急诊服务。

　　6.3.2.2急诊患者就诊时，值班护士应立即通知有关科室及值班医师，同时给予一定处置并登记患者基本信息。

　　6.3.2.3值班医师接到急诊通知后，必须在医疗机构规定时间内接诊患者，利用多种渠道获得患者信息，根据患者病情状况，按照规范以适当的方式进行处置并书写急诊病历，包括留院观察、手术治疗或抢救危重患者等，并及时告知患者及患者家属相关信息，必要时获得知情同意。

　　6.3.2.4值班医师按照医嘱和规范实施对急诊患者的治疗服务，需将执行医嘱的操作过程写人病历并留存。

　　6.3.3急诊服务准备

　　医疗机构应做好急诊医师、护理人员、设备、急诊抢救室/观察室等准备工作，确保人员满足要求;急诊使用的药品、设备完好充分，定置管理并标识；急诊抢救室、观察室随时备用。

　　6.4住院及住院诊疗服务

　　6.4.1总则

　　6.4.1.1医疗机构应根据适用的法规和要求确定住院评估、诊疗的范围和内容，制定住院制度并实施管理，以满足患者需求。医疗机构应识别和提供高危患者的医疗服务。

　　6.4.1.2医疗机构应建立并实施住院患者收住、诊断、治疗(手术、非手术)、护理程序并予以公示，包括规定在住院设施有限时，对患者进行合理安置。

　　6.4.2住院治疗服务提供

　　6.4.2.1住院患者住院时，主治/住院医师应及时与患者或患者家属进行沟通，了解患者入院时的病情状况，检查结果和治疗需求，在规定时间内建立住院病历。

　　6.4.2.2主治/住院医师应依据患者的病情状况并按照规范进一步评估、诊断，决定对患者采取的优先处置措施，诊疗方案应在医疗机构的规定时间内完成，或根据患者病情及医疗机构规定在更短时间内完成。

　　6.4.2.3住院/主治医师应向患者及家属告知有关诊疗方案、预期结果(风险)和全部预计医疗费用的信息，患者和家属根据获得的信息认可诊疗方案。

　　6.4.2.4住院/主治医师按照诊疗方案及运用适当的超作规范施行治疗并在病历中记录实施情况，治疗过程进行不间断的检测并对紧急情况进行处置，并将治疗结果和紧急情况告知患者和家属。

　　6.4.2.5主治/住院医师根据患者的治疗结果，适当进行评估或修改治疗方案，并将患者病情状况及治疗方案告知患者。

　　6.4.2.6主治/住院医师按照制度对患者进行住院查房，了解患者的病情状况，医嘱执行情况，决定患者进一步诊断治疗方案，作出会诊、转诊、转院、出院的决定或建议，并予以记录。

　　6.4.2.7医务人员应对住院患者施行健康教育。

　　6.4.3  住院护理服务提供

　　6.4.3.1医疗机构应建立护理工作制度、各种疾病的护理规程和技术操作规程。

　　6.4.3.2医疗机构根据患者的病情状况和医嘱施行不同等级的护理，护理内容应完整、充分、准确，并予以记录。

　　6.4.3.3医疗机构应建立并实施针对危重病人、特殊病人的护理。

　　6.4.3.4护理人员按照制度对患者进行护理査房，了解患者病情状况、护理执行情况等。

　　6.4.4  住院服务准备

　　医疗机构应配备足够的医师、护理人员，充足完好的床位，住院病房应布局合理。

　　6.5临床检验、放射和影像服务

　　6.5.1总则

　　医疗机构应根据适用的法规和要求确定开展的检验、放射和影像服务的范围和内容，制定制度并实施管理，以满足患者需求。

　　6.5.2临床检验、放射和影像服务提供

　　医疗机构应建立并实施临床检验、放射和影像程序并予以公示。医疗机构应提供24小时规定的急诊检验、放射和影像服务。

　　6.5.2.1检验、放射和影像人员应接受患者提供的检查单，登记基本信息并按照规定时间安排检验、放射和影像服务。

　　6.5.2.2医疗机构根据规定安排有资质的检验、放射和影像人员按照检查单要求和操作规范要求施行检验、放射和影像服务。

　　6.5.2.3检验、放射和影像人员向患者告知需外部医疗机构的检验、放射和影像服务。

　　5.5.2.4检验、放射和影像人员应按照制度向患者告知安全防护要求并实施个体防护，包括对个人隐私的保护。

　　6.5.2.5医疗机构检验、放射和影像室应在规定时间内(包括规定急诊报告时间)，向患者提供经审核的检验结果(包括参考值)，或提供经审核的放射和影像结果并负责解释。

　　6.5.3临床检验、放射和影像服务管理

　　临床检验、放射和影像服务管理可涉及对以下活动的规定和实施。

　　6.5.3.1医疗机构应对选择的外部医疗机构(与其他医疗机构建立合同关系的检验、放射和影像服务)实施选择、评价、再评价管理。

　　6.5.3.2医疗机构应对检验、放射和影像室的安全进行管理，根据检验室的风险和危害程度，制定相应有效的安全方案，并记录在案。

　　6.5.3.3医疗机构应对所有检验、放射和影像设备进行管理，定期检查、维护和校准并保存适当的记录。

　　6.5.3.4医疗机构应对检验、放射和影像室使用的基本试剂、X线片、试剂和其他供应品进行管理，定期获得、评价并确保结果的精确和准确。

　　6.5.3.5医疗机构应对标本的采集、标识、核对、处理、保留、转送及销毁进行安全管理，包括送到外部医疗机构。

　　6.5.3.6医疗机构应对检验室出具的检验报告进行管理，审核、批准并及时更新每个开展项目的参考值范围；应对检验室开展的检验服务进行监控，监控结果予以记录。

　　6.5.3.7医疗机构应对放射和影像室出具的放射和影像报告进行管理，审核、批准并解释或报告结果；应对开展的放射和影像进行监控，监控结果予以记录

　　6.5.4临床检验、放射和影像服务准备

　　医疗机构应配备足够的临床检验、放射和影像人员，充足完好的设备和辅助设施等准备工作。

　　6.6转诊、转院、出院服务

　　6.6.1总则

　　医疗机构应建立和实施患者转诊、转院、出院的程序并予以公示，该程序规定转诊、转院、出院的申请、确认和批准、办理。

　　6.6.2转诊、转院、出院服务的提供

　　6.6.2.1医疗机构根据患者的健康状况和连续治疗的需要，依据制度由负页思石油丹的医师提出转诊、转院、出院的决定或建议，并得到批准。

　　6.6.2.2由负责患者治疗的医师制定转诊、转院、出院计划(含原因)，需要时患者家属参与计划制定，并在病历中记录。

　　6.6.2.3医疗机构在确认转人医院能够满足患者继续治疗等相关事宜后，办理转院手

　　续，提供转院的病历和相关资料，针对患者病情做好患者转运过程的监护。

　　6.6.2.4医疗机构的转出科室在确认转诊科室相关事宜后，办理转诊手续，提供转诊的

　　病历(医嘱)和相关资料。转入科室对转人患者及时办理相关事宜，并做好记录。

　　6.6.2.5医疗机构在确认患者满足出院标准情况下，办理出院手续，并根据患者的情况提供出院证明、医嘱及出院前教育，包括随诊及随访时间。

　　6.7 收费服务

　　6.7.1医疗机构应建立并实施医疗收费程序，该程序规定门(急)诊及住院收费和退费的流程及收费项目和标准，并以适当的方式公示。

　　6.7.2医疗机构应执行国家价格法规和价格政策，建立并实施医疗服务价格及收费程序公示制度;

　　6.7.3医疗机构收费处应及时、规范地办理患者门(急)诊、人院、出院等结算的手续，如出现意外情况应与患者及时有效沟通，并向患者提供书面凭证。

　　6.7.4医疗机构住院收费处对住院患者办理人院预交、补交费用以及结算、查询等事宜。

　　6.8药房及病历服务

　　6.8.1医疗机构应建立并实施药房服务流程的规定，该规定明确药房服务方式、时间，

　　内容、给药核对，并以适当的方式公示。医疗机构应提供24小时急诊药房服务。

　　6.8.2医疗机构应根据规定由具备资格的人员提供患者用药，给药时应按照程序进行核对，确保与用药医嘱/处方一致，并在处方上确认，如处方存在问题应及时与内部沟通

　　并向患者解释、给予解决。

　　6.8.3医疗机构应确保药房贮存药量，确保患者医嘱/处方药及时获得。

　　6.8.4医疗机构应为每一位接受评估或治疗的患者建立病历;

　　6.8.5 医疗机构应制定并实施关于病历填写、标示、归档、保存、借阅、复制、处置制度，保护病历和信息，防止丢失、损毁、篡改、非法查阅和使用。

　　7.管理要求

　　7.1 通则

　　医疗机构应识别所需人员和其他资源来促进高质量医疗服务文化并提供有效和高效的医疗服务成果。当需要资源时，本评估应考虑到预测活动水平并指定何时需要资源。由于在访问或使用服务的困难，这也应包括识别和符合弱势群体客户的特定需要所需的任何额外资源。

　　注 1:资源包括人员，培训，程序和过程，技术，设施，设备，材料和资金。

　　7.2管理职责

　　7.2.1医疗机构的治理

　　a)医疗机构应建立法人治理结构。

　　b)治理机构的职责、治理机构和管理机构的相互关系应写人医疗机构规章制度。

　　c)医疗机构应在依法取得行政许可后开展诊疗活动，并在批准的诊疗科目内从事医疗服务。

　　d）医疗机构应在依法取得行政许可后开展诊疗活动，并在批准的诊疗科目内从事医疗服务，其活动、过程和产品应符合国家适用法规、标准和规范要求。

　　7.2.2 管理机构

　　医疗机构应规定管理机构的职能、岗位职责和权限，形成规章制度并在医疗机构内部进行沟通。

　　a)医疗服务管理体系应得到机构最高领导层的支持及承诺；

　　b)医疗机构内有一个或者多个人员负责医疗服务质量活动，有专职的负责人员或专门部门负责服务质量活动的推进。

　　c)医疗机构应有人员相关的运营职责和责任有相关的章程、制度以及操作说明书，医疗机构有专人负责对以上文件的管理，改进以及更新

　　7.2.3方针和目标

　　a)方针是医疗机构总的宗旨和方向，应满足行业要求和自身追求，目标是医疗机构在工作方面所追求的目的。建立方针和目标的目的在于从识别患者、社会、相关方和医疗机构需求入手，通过规范管理，赢得患者满意并力争超越患者期望，实现方针和目标，不断提升医疗机构的管理水平和绩效。

　　b)目标是方针的具体化，其内容应是可测量的，包括定性目标和定量目标。目标可以按照医疗机构不同的职能和层次分别建立。

　　c)为了确保方针、目标的带动作用能够实现，医疗机构应根据其实际情况，合理确定并实施对方针、目标的评审。

　　7.2.4医疗机构伦理学

　　a)医疗机构应建立医学伦理委员会和伦理制度，确保提供的服务符合伦理和相关法规要求，确保患者合法权益得到保护。

　　b)医疗机构应建立并实施院务公开制度，按规定发布有关医疗服务信息。

　　c)医疗机构应建立并实施医患沟通制度，包括公开投诉渠道和程序，使用患者及其家属易于接受和理解的方式及语言。

　　7.3人力资源管理

　　7.3.1人员配置

　　医疗机构应使用经过注册的合格医务人员来提供医疗服务，医务人员的数量配备应满足相关法规、标准和规范要求。

　　7.3.2医务人员的能力

　　医疗机构应确定医务人员所需的能力，按照能力准则选择合格人员从事医疗服务，当人员能力不满足能力准则时，提供培训或采取其他措施以满足能力要求。

　　7.3.3意识、再教育和记录

　　医疗机构应确保所有医务人员认识到所从事活动的重要性，做到尽职尽责。医疗机构应提供再教育以确保医务人员保持能力和提高能力。医疗机构应保存医务人员具备能力、再教育和其他措施的适当记录。

　　7.4基础设施管理

　　7.4.1总则

　　医疗机构应建立并实施基础设施管理制度，以确保其满足提供医疗服务所需功能和性能的要求，保障患者、员工和相关人员的安全。

　　7.4.2建筑物和附属系统

　　a)医疗机构应确定并提供所需的建筑物及水、暖、电、气、通风等系统，该系统应符合医疗机构基本标准和设计规范要求；

　　b)新、改、扩建筑物，其建设过程应符合法规要求，并通过相关验收；

　　c)对于水、电、气、锅炉、空调等附属系统，应按规定配备应急系统，做定期的检测并记录结果；

　　d)应建立并实施计划，对建筑物及附属系统进行维护和检查；

　　e)应对公共设施系统，水电能正常运作，并有保养维护及紧急检修相关证明与预案。

　　f)根据检查结果和法规要求，应制定并实施实施计划，用于升级建筑物及附属系统。

　　7.4.3医疗设备

　　a)医疗机构应确定并提供必要的医疗设备，医疗设备应符合医疗机构的基本标准，使用功能，性能和产品标准要求。

　　b)医疗机构应根据法规要求对医疗设备中的计量器具进行检定或校准；

　　c)医疗机构应建立并实施计划，对医疗设备进行维护和检查；

　　d)根据检查，检测结果和法规要求，应制定并实施医疗设备升级计划。

　　f)应针对氧气设备、真空系统进行定期检测，并制定相应应变预案，对定期的检测结果及演练进行记录。

　　7.4.4信息系统

　　a)医疔机构建立的信息系统应符合法规和规范要求，能够与医保系统，卫生行政部门实现信息共享；

　　b)医疗机构应实行信息系统操作权限分级管理；

　　c)医疗机构应建立并实施计划，对信息系统进行维护和检查，必要时，予以改进。

　　7.4.5弱势群体需求

　　医疗机构应考量身心障碍者需求，设有相应配备以满足该群体所需。如斜坡道、走道涉有扶手、身心障碍厕所、身心障碍电梯及专用停车位

　　7.5药品及医用材料管理

　　7.5.1通则

　　医疗机构的药品管理必须遵守适用的法规和规范要求，确保用药安全；医疗机构应确保其采购的医用材料满足采购要求。

　　7.5.2药品选择、采购和验证

　　a)医疗机构应根据本机构医疗和科研需要，按照国家基本用药目录，制定本机构临床用药基本目录，定期进行审核，确保其适宜性;

　　b)医疗机构应按规定采购这些药品，确保被储备或随时可供使用;

　　c)医疗机构应对采购的药品进行验证，确保其满足规定的采购要求。

　　7.5.3药品贮存

　　医疗机构应正确、安全地贮存药品。

　　7.5.4制剂和调剂

　　a)药品的制剂和调剂应在安全、清洁的环境中进行;

　　b)处方或医嘱用药应接受适宜性审核;

　　c)有制度确保在正确的时间对正确的患者调配正确的药品。

　　7.5.5血液管理

　　医疗机构应建立并实施血液管理制度，以规范血液的供应、储存、配血和输血。

　　7.5.6医用材料选择、采购和验证

　　a)医疗机构应根据本机构医疗需要，选择从具备合法生产或经营资格的企业采购医用材料

　　b)医疗机构应根据法规、标准和规范，规定医用材料的采购要求;

　　c)医疗机构应对采购的医用材料进行验证，确保其满足规定的采购要求。

　　7.5.7医用材料贮存和领用

　　a)医疗机构应正确、安全地贮存医用材料;

　　b)医疗机构各科室领用医用材料，应由专人负责、按规定办理。

　　7.6安全与环境管理

　　7.6.1通则

　　医疗机构应确定其医疗服务中与安全有关的事宜，采取措施加以管理，应对可能出现的危机。

　　7.6.2院内感染

　　a)医疗机构应根据适用法规、规范和实践识别各类感染项目;

　　b)医疗机构应建立院感管理机构，制定院感管理方案、管理制度和应急预案，以防止或降低患者、医务人员和进人医疗机构区域者感染疾患;

　　c)医疗机构应检查其院感管理方案、管理制度和应急预案，加以完善。

　　7.6.3基础设施安全

　　a)医疗机构应根据适用法规和经验识别其基础设施安全隐患;

　　b)医疗机构应建立基础设施管理机构，制定管理方案、管理制度和应急预案,以防止或降低基础设施安全事故;

　　c) 医疗机构应符合法律法规要求及建筑物的消防规范，制订和实施相应方案以预防、检测、降低消防风险。

　　d) 医疗机构应检查其管理方案、管理制度和应急预案，加以完善。

　　7.6.4危险物品及要害场所安全

　　a)医疗机构应根据适用法规、规范和实践识别其危险物品和要害场所;

　　b)医疗机构应建立危险物品及要害场所管理制度和应急预案，妥善处理感染性废弃物，以防止或降低可能给患者、医务人员和进人医疗机构区域者带来的损害;

　　c)医疗机构应检查其管理制度和应急预案，加以完善。

　　d) 医疗机构应参照WHO世界卫生组织将有害物质及废弃物类别进行盘点，包含物质、数量、存放、使用。外漏泼洒时的防护设备和流程及报告和调查。

　　7.6.5 门禁及安保

　　a) 医疗机构基于安全与安保考量，有相应的管理流程，提供患者、员工、来访者的安全环境，保护财产不至丢失有相应管理机制；

　　b）医疗机构应具有安全防范意识，能有效控制医闹等可能的危险事件，有效保障员工、患者及来访者的安全；

　　7.6.6数据安全

　　a）医疗机构应保护患者及相关人的隐私材料，对使用过的表单废弃有相应的处理方式并保留记录;

　　b)医疗机构应按权限对信息系统的安全进行管理，并对重要数据进行备份；

　　7.6.7 重大事件的应对

　　a)医疗机构根据其特性制订重大危害事件应对计划，包含各种灾难、大量伤患、嬰兒失窃、新兴传染病流行和其他紧急事件等灾害。

　　b）使用HVA筛选出优先级，并成立应急预案清单目录且进行演练；

　　（未完待续）