医改推进目不暇接、效果差强人意，后续最大难题可能是财政医保“钱不够用”。多年动足开源马力，再开空间不大，但节流巨大空间。节流不是不花钱，而是要围绕敬畏生命的医疗价值服务作出“病看好”、“钱用好”、“钱够用”制度设计。

　　去年美国总统特朗普上台就否决前任医保法案是世界经济最发达美国也承担不起高昂医疗费用，因为“钱不够用”。荟萃上世纪80年代前后多个西方国家医生罢工报道，时间越长死亡率降低越显著，最长85天的以色列死亡率居然下降50%；2006年德国医生布莱希出版“无效的医疗”，揭开欧美充斥过度医疗迷思；2015年美国女版乔布斯Theranos血检骗局，市值90亿美元轰然倒下。医生罢工死亡率降低、“无效的医疗”、血检骗局都说明“医者诚信自律”不可相信。全国政协副主席韩启德院士指出“今天医疗不是不昌盛，不是没有作为，而是不知何时而止”，卫生部前副部长黄洁夫教授和中华医学会前会长钟南山院士都多次呼吁警惕过度医疗。

　　人都有一死，所以生命珍贵，医学创造生命奇迹，所以民众膜拜。为换取生命谁都愿意付出一切，花钱是尽力尽孝，不花钱万一生命有救会后悔、不花钱会被道德绑架遭谴责，“死马当活马医”的人财两空司空见惯。“病死、治死、吓死”民间常有说法，“治愈、自愈、不愈、缓解、稳定、恶化”疾病不同转归，“灵性、活性、个性”生命奇妙多样，“专业能力、用心程度、职业悟性”决定医生差异，如此错综复杂让医疗生命服务捉摸不透、矛盾交织。美国医改难“钱不够用”，医改是世界难题，中国理所当然“钱不够用”。果真如此？

　　除了“无效的医疗”全球充斥、“死马当活马医”司空见惯、“医者诚信自律”不可相信让“钱不够用”，还存在的大量财政浪费、医保掏空现象让“钱不够用”。这不是节约的问题，而是不该图财害命，保证敬畏生命的医疗服务价值，只能是利益链切断制度。

　　医改痛点难点热点的政府三甲医院是“钱不够用”的罪魁祸首。

　　痛点是服务全面垄断。“全科专科、小病大病、预防治疗、非民生民生”，车水马龙、病人多多就有享受选择性收治病人的愉悦，貌似科学的医疗指标完成靓丽沾沾自喜，能知道多少医疗过度？能知道多少需要真正医治病人被合理拒绝？“全科、小病、预防、非民生”不擅长，做不好、更添乱，造成政府低等级医院财政养、资源浪费，社会办医生存难、坑蒙拐骗。

　　难点是服务更加垄断。民众膜拜心理，只有政府三甲医院专家才被认定，多点执业伪命题。民众不放心政府三甲以外医院，顺应民众对优质医疗资源需求漂亮话，不断扩张、新建、升级政府三甲医院以及与之医联体、医疗集团、特许经营等联合办医高举高打巨无霸的服务更加垄断，品牌是市场、虹吸病人就能虹吸人才，挣钱是道理、良性循环就能无限发展，医院的排名更是院长卯足拼命政绩目标责任制。

　　热点是各方聚焦垄断。笔者认为理解尊重政府三甲医院强大国情实施供给侧结构性改革，利用资本办医自生自灭必须安全极致特点，从政府三甲医院不擅长的上方（非民生医疗）、前方（民生全科）、后方（民生康复）三方入围形成合围。

　　党的十九大中国进入新时代，习近平总书记铿将有力承诺“以人民为中心，人民对美好生活向往是我们的奋斗目标”。生命祈求“健康快乐少痛苦、无疾而终能长寿”，满足生命祈求的医疗价值服务是敬畏生命，只有“民生非民生界限清楚”服务利益链切断和“全科专科专业独立”专业利益链切断才能保证“病看好”、“钱用好”、“钱够用”，避免“钱不够用”。笔者认为医改成功呈现“服务分层有序、专业厘清把关、民生兜底保障、医生价值体现”风清气正的良好生态。

　　一、服务分层有序

　　服务分层有序是“民生非民生界限清楚”服务利益链切断制度。疾病分“病危、病痛、病潜、病非”四种类型。其中“病危”占10%，是疑难危重专科疾病，专业要求高、风险大，只能由政府三甲医院诊治；“病痛”占20%，是常见多发全科疾病，应该由社区卫生中心诊治；“病潜”占30%，是体检发现生命定时炸弹的全科预防疾病，“病非”占40%，是医学诊断无须治疗的全科观察疾病。“病危、病痛”救死扶伤是民生医疗，二者合计疾病总量30%，数量不多。“病潜、病非”不是救死扶伤民生医疗，二者合计疾病总量70%，数量多，不能混入民生。

　　医改咬住救死扶伤“病危、病痛”民生基本保障“钱用好”。当下民生疾病、项目、价格乱象丛生，民生保障模糊越界，营利性医疗机构纷纷转为公益、上市公司热衷投资医保支付医院说明医保唐僧肉有钱赚。要清理非民生疾病“病潜、病非”，还要清理民生项目和价格，不否认新增项目是医学进步，但新增要替代原有，否则重复支付“钱不够用”，民生价格应该是营利性医疗机构不接受，否则超额支付“钱不够用”。

　　“病潜、病非”非民生疾病数量多，在民生基本保障上方，是资本办医入围的供给侧结构性改革，既能让政府三甲医院专心致志专注民生“病看好”，又能防“病潜”、观“病非”帮助民生保障“钱够用”。

　　显然，只有“民生非民生界限清楚”的服务利益链切断制度才能确保民生“病看好”，服务分层有序才能确保民生“钱用好”，非民生资本办才能确保民生“钱够用”。

　　二、专业厘清把关

　　专业厘清把关是全科与专科专业独立的专业利益链切断制度。全科“看好小病减少大病、预防大病减少不幸、把关医疗避免过度”。分级诊疗让全科处在专业最低等级，民众不信任，“全科→专科”科学看病流程自动废除。全科不受尊重，“规培”全科医生自然逃之夭夭。只有全科独立无退路才能专业极致，民众信赖了全科，自觉走全科流程，疾病总量90%的“病痛、病潜、病非”全科解决确保“钱用好”，专科只看疑难危重“病危”疾病总量10%，全科专科都能专心致志确保“病看好”。

　　当然，全科把关代替不了专科专业把关，专科也不会自觉认同全科把关。减轻全科压力、化解服务矛盾，专科把关是重要第二道，由医保商保组织利益不相关退休的政府三甲医院大量专科专家，建立重大医疗评判专家库，专业公正的互联网随机双盲“择期事前、急诊事后”评判制度，会极大推动医疗价值服务“病看好”、减少过度医疗“钱用好”。

　　“病痛”民生全科诊治专业相对简单、风险较小，属于民生基本保障前段，合适于资本办医入围的供给侧结构性改革，帮助民生“钱够用”。

　　显然，只有“全科与专科专业独立”的专业利益链切断制度才能确保全科专业极致民生“病看好”，专业厘清把关才能确保民生“钱用好”，“病痛”全科资本办确保民生“钱够用”。

　　三、民生兜底保障

　　看病难看病贵是民众对政府三甲医院盲从膜拜，既绑架病人、又绑架医生，常听到“一切为病人、为病人一切、为一切病人”服务口号不能代表就是敬畏生命的医疗价值服务，病人不懂疾病，更不懂怎样诊疗，只有“民生非民生”和“全科与专科”二个利益链切断，逼出医疗服务专业诚信，没有猫腻、民众信赖、医患和谐“钱用好”，民生看病自付少“病看好”、民生兜底保障“钱够用”。

　　四、医生价值体现

　　医生是医疗服务主体和核心，政府三甲医院垄断的绑架名医体制让医生无法解放，更让医生实现不了价值，医疗指标产生“无效的医疗”和合理病人拒收，红包回扣名医隐形收入是美其名曰市场纠偏，政府三甲以外医院医生不被尊重无心执业，医生成为高危职业。只有“民生非民生”和“全科与专科”二个利益链切断，没有猫腻、民众信赖、医患和谐“钱用好”，医生治病救人神圣价值呈现“病看好”，名医有政府三甲医院背书，多点执业于非民生医疗平台自由开价，市场认同高收入价值实现，民生社区卫生中心全科医生以民众满意的“看好小病减少大病、预防大病减少不幸、把关医疗避免过度”“钱够用”，节省的钱政府实施奖励，实现全科医生高收入价值。

　　总之，简单二个利益链切断是保证敬畏生命的医疗价值服务制度。

　　作者：宋维博士