危险的倾向

　　医疗服务的本质，决定了在互联网医疗领域，药品解决方案和诊疗服务两者缺一不可。这让一些医药电商平台看到了商机。

　　2016年以来，多家从医药电商发家的企业，纷纷以自建或合作的方式进军互联网医院，打开线上诊疗服务。

　　例如，九州通旗下的好药师大药房承接好大夫在线的电子处方药品配送；1药网母公司岗岭集团与贵州省共同建立西南互联网医院；健客网则与广州一家全科社区医院展开合作，探索互联网医院模式，承接处方外流；阿里健康与武汉市中心医院共同打造互联网医院，用户通过天猫医药馆的网络医院入口，可挂号就诊，获得电子处方后，在天猫医药馆下单药品并实现配送。

　　动作最快、步子最大的还是七乐康，目前已分别在广州、银川两地自建互联网医院，以慢病患者的院后随诊、复诊、远程会诊和转诊为核心，在医患完成线下首诊的基础上，开展线上诊疗工作。

　　医药电商平台进军互联网医院，电商负责药品供给配送，互联网医院提供医疗服务，看似一站式解决了看病买药的问题。

　　但在多位业内人士看来，该模式可能会导致一种危险的倾向，即为医生提供线上“药品回扣”，将“以药养医”从实体医院转移到互联网医院。

　　“对于卖药的搞互联网医疗，一定要斩断回扣利益链。”王航说，要通过机制和规则来解决，比如杜绝开药积分、禁止开药和医生收入挂钩等。

　　王仕锐则建议，在用药规范标准、监管细则尚未到位之前，至少绝对不能放开在线开处方药。

　　闭环待圆

　　“中国互联网医疗的明天，跟国内医疗体制改革的力度和成效密切相关。”万静波说。

　　在罗宁政看来，由于限制，当前线上问诊、线下看病还难以形成真正的闭环，互联网医疗在医、药、保险三大块也未完全打通。

　　对于政策层面的诉求，多位受访人士都提到，需要主管部门进一步出台相关举措保证医生多点执业的切实落地。

　　王仕锐表示，目前医生多点执业、自由执业遇到很多困难，比如省际之间医生流动尚不尽畅通，不少地方要求获得首诊单位同意。

　　除了医生多点执业的落地，王航认为，还应尽快推进医疗影像等第三方检验机构纳入社会医疗资源体系，并加以重组，实现影像资料互认、信息共通。

　　微医集团联合创始人张晓春也建议，伴随医生多点执业的放开，应赋予医生更大的自由，比如在患者授权后，医生能够对患者基本病历、影像资料随时查阅。

　　在线医保迟迟没有打通，也是一大障碍。张晓春表示，目前全国各省份仅贵州和四川打通了在线医保，希望能尽快打通医保跨地区支付，实现基本医疗保险的异地支付和互联互通。

　　作为互联网医院的积极助推方，在完善互联网医疗闭环方面，银川市的做法不无启示。

　　据了解，去年3月10日，银川市出台三份文件，将互联网医院列入医保定点机构，电子处方与医保系统下药店全面接入，互联网医院的执业医师考评与职称评定挂钩。在银川，市民在互联网医院的图文问诊、电话问诊、疾病咨询、远程会诊、购药等就医行为，都可以和实体医院看病一样使用医保。

　　此外，多位业内人士提出，要尽快完善互联网医疗的行业标准、管理制度和法律规范。

　　“互联网医疗作为新生事物，在传统医疗卫生管理体系中，没有完全对应的法律法规。”张晓春说，以互联网医院为例，目前是按照线下区域性实体医院的管理要求和方式对其进行管理，地点设置、资质审批、医疗规范、技术要求等方面的相关规定明显滞后，限制了互联网医院的发展速度和业务范围，拖慢了创新步伐。

　　罗宁政表示，有关部门应尽快完善线上问诊的规范标准、服务责任，同时要对线上医疗数据的所有、存储、使用及安全等方面给予明确规范和指导。

　　备战严监管

　　导言：严格的医生准入机制、线上医疗行为的重点监控、电子处方和药品回扣的监管，是互联网医疗三大监管重点。

　　针对互联网医疗的严监管即将来临。

　　“互联网医疗监管政策正在起草，很快发布，其中一条重要原则是必须以实体医院为依托，线上线下统一监管，纯线上的互联网医院是禁止的。”国家卫计委医政医管局副局长焦雅辉告诉《财经国家周刊》记者。

　　据焦雅辉透露，出台的政策由一个文件、一个部门规章构成，文件旨在促进互联网在医疗健康领域的应用，规章则用于规范网上诊疗行为，可能是国家卫计委联合多部门发布，也可能由国务院办公厅发布。

　　焦雅辉说，未来网上看病开药等医疗核心业务肯定是要严格规范，而互联网在挂号、咨询、智慧医院建设等方面的努力要加以鼓励。

　　由此看来，将出台的正式监管政策与大半年前惊动业内的征求意见稿相比，并无太大松动空间。

　　随着监管趋严，2018年，互联网医疗行业或将迎来一场大洗牌。

　　监管从严

　　对于互联网医疗的监管，主管部门早在大半年前即有草案。

　　在多家互联网医院落地银川一两个月后，2017年4月，国家卫计委内部下发《互联网诊疗管理办法（试行）（征求意见稿）》和《关于推进互联网医疗服务发展的意见（征求意见稿）》（以下合称“征求意见稿”），在业内引起不小的震动，特别是前者。

　　按照征求意见稿，允许开展的互联网诊疗活动限于医疗机构间的远程医疗服务和基层医疗卫生机构提供的慢病签约服务。这一规定将互联网医疗的可行边界圈定在医疗机构之间。

　　按照焦雅辉所透露的信息来看，“依托实体”的硬门槛并未松动，可以预见，正式文件将延续“严管”立场。

　　有业内人士分析，主管部门之所以坚持线上线下结合，是要借此明确责任主体，保障医疗服务质量和安全。传统医疗机构一旦发生医疗事故，一般由院长作为法人主体承担相应责任，但线上医生个个都是主体，不便监管。

　　据了解，征求意见稿为业内所知后，不少线上平台纷纷布局线下，完善实体医院、诊所的建设或合作。丁香园、平安万家、杏仁医生、微医集团等互联网医疗平台都开出了线下实体医疗机构。例如，在微医集团的链条中，乌镇互联网医院是线下实体，所有的医疗资源由此进驻并发散到全国各地。

　　但也有企业坚持做线上独立第三方平台。例如，好大夫在线就尚未布局线下。

　　据了解，好大夫在线智慧互联网医院成立于2016年4月，由好大夫在线与银川市政府合作共建，其牌照诊疗科目是“仅做线上诊疗”。目前平台提供问诊、诊断、开药、开检查单等服务，诊断以复诊为主，处方和检查单实行派单模式，分单中心将电子处方和检查单分配到离患者最近的医生处，由医生将电子处方转成线下处方，患者在当地医院开药、检查。

　　此外，一大波已备案运营的互联网医院将面临更名问题。

　　征求意见稿提出，互联网诊疗活动应当由取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构提供，且不得使用互联网医院、云医院、网络医院等名称，应使用《医疗机构执业许可证》名称。而对于没有线下实体医院的纯线上机构，要求注销重新注册。这意味着，办互联网医院都得有实体医疗机构，还必须以实体医疗机构命名。

　　焦雅辉对《财经国家周刊》记者表示，“互联网医院、云医院可以作为实体医疗机构的第二名称。”

　　在国家企业信用信息公示系统上，《财经国家周刊》记者发现，共有99家以“互联网医院”命名的企业，“云医院”22家，“网络医院”22家，其中包括阿里健康网络医院。

　　实体线上之争

　　对于互联网医疗是否必须依托实体，业内看法不一。

　　“一定要依托实体，除非患者的病不需要用到CT、MR等检验检测设备，也不需要线下观察或指导用药、手术、住院等。”医联、企鹅医生创始人兼CEO王仕锐告诉《财经国家周刊》记者，目前线上问诊范围、标准规范流程没有确定，线上支付、药品供给尚未打通，保险没有匹配，要做纯线上的问诊平台不现实。

　　但他也表示，不能一棍子打死，地方试点应该继续，主管部门做好风险控制。

　　春雨医生CMO、合伙人万静波认为，互联网医疗和实体医院应该是优势互补的关系，在此基础上再进行合理的分工。以春雨医生为例，平台通过问诊和分诊体系，帮助医院做前置“筛选器”，把医院最想要的患者筛选出来；同时，通过对院内信息化系统的改造，实现患者到院内的全流程线上化，以及医患交流常态化。

　　健康160CEO罗宁政认为，未来10年内，互联网医疗和实体医院之间更多还是辅助关系，互联网医疗主要担任工具角色，帮助现有医疗体系改变。但对于部分复诊患者和线上能够诊断的病种，从方便患者的角度，应该予以放开，并制定具体的清单、流程和规范。

　　好大夫在线创始人王航持不同看法。他认为，随着互联网医疗平台业务规模的扩展，应将其视为独立于实体医院的第三方平台。其优势在于，一是一站式将医生放在平台上，破解了实体医院存在的区域条块分割问题，有利于患者高效选择医生；二是平台具有中立性，既能站在患者角度也不与任何医疗机构竞争，有利于产出优质医疗服务；三是平台具有规模优势，能通过统一的技术、使用流程、客户获取流程等获得成本优势，缓解看病贵问题。

　　“捆绑互联网医院和实体医院，套用实体医院监管办法，对线上诊疗行为可能反倒是一种放任。”王航说，所谓第三方平台，就不该做线下医疗机构，而应与线下实体形成双赢合作关系，同时对平台的责任、权利做好界定。

　　他认为，从业务上看，大部分首诊不应该在线上开展，但不依赖于面诊、能够辅助使用可穿戴设备的疾病，比如血液科疾病、肾病、放射诊断等，即便到实体医院也就是看片子、看化验单，应该放开线上问诊试点。此外，还有一部分工作更适合线上平台来做，一是会诊，涉及医生资源分配，互联网有优势，应该给予发挥的空间；二是复诊，风险相对较低。国家卫计委数据显示，国内每年70多亿人次的门诊量中，将近60%为复诊，根据业内专家的观点，2/3以上的复诊可以在线完成。

　　质量安全底线

　　“中国医改需要互联网医疗，但互联网医疗的发展必须确保医疗质量，遵循医疗过程中共同的规范和标准。”北京大学第一医院心血管内科主任霍勇表示。

　　随着互联网医疗的发展，加强核心业务活动的管理，确保医疗质量和安全，是当下必须解决的问题。严格的医生准入机制、线上医疗行为的重点监控、电子处方和药品回扣的监管，是互联网医疗三大监管重点。

　　依托实体，是基于医疗人命关天、保障安全的考量。但在一些互联网医疗人士看来，线上未必就比线下“不安全”。而线上监管，也并非无章可循。

　　“从春雨的统计数据看，线上平台出现误诊占比实际上远比线下低。”万静波告诉《财经国家周刊》记者，医生在线诊断，基于确定的证据才会给出判断，如果没有相应的检查结果，医生在线上只会给出诊疗建议；而部分症状明确、诊治方案成熟的病症，在线的方式显然比线下更高效经济。同时，在线平台用户可以在同一时间问多个医生，以获取更全面的参考，降低误诊率。

　　在医生身份合规性方面，在线平台也有对策。据了解，互联网医疗平台大多实行“三证一卡”注册认证和日常随机抽查确认制度。“三证一卡”，指入驻医生必须提供医师资格证、执业证书和身份证进行身份和医师资格认定，同时提供银行卡信息，平台工作人员还会打科室电话进行确认，确保医生信息真实性。此外，平台会对活跃医生进行日常随机抽查，抽查内容包括问诊质量、执业机构、用户差评原因等。

　　“即便如此，平台还是会有患者不满意的情况。这时候在线平台全程可追溯的优势更体现出来了。”万静波说。

　　也有平台推出医疗责任险，应对网上诊疗风险。例如，微医集团联合众安保险推出一款名为“行医无忧”的远程医疗责任险，投保人可以是医生也可以是平台，保险期限为自提供服务之日起6个月，责任限额为每一责任事故保额50万元，一旦出现事故纠纷，保险公司可介入处理，从而保障医生安心行医。

　　在监管方面，地方政府走在前面。2016年底，银川市率先出台《银川互联网医院管理工作制度（试行）》、《银川互联网医疗机构监督管理制度（试行）》和《银川互联网医院管理办法（试行）》，填补了国内互联网医院的监管空白。2017年3月，银川市再次出台互联网医院执业医师准入及评级、互联网医院管理办法实施细则等相关政策。

　　具体做法上，要求医生必须拥有5年以上临床经验、具备主治医师职称，才能开展线上问诊服务。同时，互联网医院的服务器必须存放在银川大数据中心，对监管部门开放端口，利用网上留痕的特征，对诊疗行为进行全过程、不间断监管。

　　清华大学医院管理研究院研究员曹健认为，可以借鉴国外对互联网医疗的监管办法，比如美国要求医师开具处方前，必须亲自或通过远程医疗对患者进行至少一次医疗评估；部分地区规定，医师在线开具处方之前，必须亲自对病人进行物理检查；在开具处方后，要由官方机构的药师对在线处方进行严格审核，审核通过后才能获得药品。

　　“对于互联网医疗的监管，不能落入传统窠臼。”曹健说，对目前一些做法合理、且取得一定社会效益的互联网医疗企业，要通过限定线上疾病诊断范围、规范标准流程路径等监管举措，支持其通过互联网为患者进行部分疾病的诊断。

　　医疗AI新风口

　　导言：在人工智能场景下，图像识别、深度学习等前沿技术的应用，有助解决就医效率和医疗资源分布不均难题。

　　医疗和人工智能（AI）的结合，或将成为撬动互联网医疗下半场博弈的关键。

　　“目前，国内互联网医疗正在向智能医疗跨越，特征是云化、智能化和个性化。”微医集团联合创始人张晓春说。

　　作者:张曙霞

　　（未完待续）