10、药事质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定。

　　（2）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

　　（3）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。

　　（4）药学部门要建立 “以病人为中心” 的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

　　（5）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

　　（6）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。

　　（7）加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。

　　（8）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。

　　11、输血质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。

　　（2）具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

　　（3）建立质量监测、考核和信息反馈制度。

　　（4）制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

　　（5）落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

　　（6）掌握输血适应证，科学、合理用血。

　　12、医院感染管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。

　　（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

　　（3）落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

　　（4）加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

　　（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。

　　（6）按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。

　　（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。

　　13、病案质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

　　（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范。

　　（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，提高甲级病历率。

　　（4）建立病案管理制度并组织落实。

　　（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。

　　五、护理质量管理与持续改进

　　1、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确

　　考核内容

　　（1）根据医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。

　　（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。

　　（3）护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

　　（4）设置有护理质量管理委员会进行护理质量管理。

　　2、护理人力资源管理

　　考核内容

　　（1）对护士的管理有明确的规定。

　　（2）对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

　　（3）对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5—3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50%。

　　（4）有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

　　（5）有各级各类护士的在职培训计划。

　　3、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程

　　考核内容

　　（1）有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。

　　（2）护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

　　（3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准。

　　4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

　　考核内容

　　（1）建立并实施基础护理质量评价标准。

　　（2）建立并实施专科护理质量标准。

　　（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

　　（4）按照《病历书写基本基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价。

　　（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。

　　5、临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

　　考核内容

　　（1）临床护理工作体现人性化服务，要体现患者知情同意与隐私保护的责任。

　　（2）基础护理与等级护理的措施到位。

　　（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。

　　（4）对实施围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。

　　（5）提供适宜的康复和健康指导。

　　（6）各种医技检查的护理措施到位。

　　（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

　　6、保证对危重症患者的护理质量

　　考核内容

　　（1）对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

　　（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进。

　　（3）能够保证监护仪的有效使用。

　　（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。

　　（5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。

　　（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

　　7、制定并实施护理差错报告和管理制度

　　考核内容

　　（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。

　　（2）完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等。

　　（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

　　8、手术室与中心供应室的管理

　　考核内容

　　（1）手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

　　（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

　　（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。

　　（完）