医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。医院应当建立医疗质量管理体系。要建立健全医疗质量管理组织，严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

　　评价指标

　　一、建立健全院、科二级质量管理组织

　　考核内容

　　1、医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。

　　2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。

　　3、医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

　　4、科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

　　5、医疗质量管理实行责任追究制。

　　二、实施全程医疗质量管理与持续改进

　　考核内容

　　1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。

　　2、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

　　3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

　　4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

　　5、通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。

　　三、医疗技术管理

　　医院的医疗技术服务应与其功能、任务和业务水平相适应。开展的医疗技术应当是其执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

　　考核内容

　　1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。

　　2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

　　3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。

　　4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。

　　5、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时，不得向患者收取相关费用。

　　6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。

　　四、主要专业部门质量管理与持续改进

　　1、非手术科室质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

　　（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

　　（3）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（4）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

　　2、手术科室质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）住院患者均有适宜的诊疗计划。

　　（2）持续提高诊断、治疗质量，包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。

　　（3）实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

　　（4）严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。

　　（5）围手术期管理措施到位：

　　术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误；

　　术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式等及时告知家属或代理人等；

　　术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

　　（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，输血正确，麻醉复苏实施全程观察等。

　　（7）采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。

　　（8）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（9）重点考核卫生行政部门规定的单病种和本科前5位住院病种。

　　3、门诊工作质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。

　　（2）医疗文书书写规范。

　　4、急诊质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）急诊专业设置合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作。

　　（2）建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。急诊留观时间平均不超过72小时。重点检查急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节。

　　（3）急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。急危重症患者抢救成功率较高。

　　（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（5）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

　　5、重症监护病房质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）设置符合效益原则，人力资源配置专业化，保证临床工作需要。重点考核专业技术人员的业务水平。

　　（2）医务人员坚守岗位，严密观察患者病情变化。

　　（3）严格执行患者入、出重症监护病房标准。

　　（4）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

　　（5）设备、设施以及相关医技科室的服务能够保证临床工作需要。

　　6、传染病管理

　　考核内容

　　（1）严格执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。

　　（2）有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定报告；具备网络直报条件的医院按照规定进行网络直报。

　　（3）感染性疾病科或传染病科建设符合规定。

　　（4）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

　　7、临床检验质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。

　　（2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

　　（3）临床检验实验室布局与流程应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

　　（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。

　　（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

　　（6）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。

　　（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

　　（8）患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

　　8、病理质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）病理工作能够满足临床工作需要。

　　（2）建立并执行标本核对制度。

　　（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度。

　　（4）冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率较高。

　　（5）病理切片、蜡块保存符合规定。

　　（6）患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。

　　9、医学影像质量管理与持续改进

　　考核内容

　　（1）专业设置及其设备、设施满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

　　（2）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访,定期进行质量评价。

　　（3）医学影像资料质量符合临床工作要求。

　　（4）报告及时、准确、规范，有审核制度。

　　（5）环境保护与个人防护达到标准。

　　（6）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。

　　（未完待续）